（优质课件）急性胆囊炎

急性胆囊炎 1 病因及发病机制 CONTENT 概述 症状体征 检查及诊断 01 02 03 04 治疗 05 2 概述 3 概述 结石 胰液反流 细菌 创伤 急性胆囊炎胆囊炎是一种常见疾病 是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症 约95 的患者合并胆囊结石 称为结石性胆囊炎 有5 的患者未合并胆囊结石 称为非结石性胆囊炎 在我国 位居急腹症疾患的第2位 仅次于急性阑尾炎 较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见 4 病因及发病机制 5 病因 6 细菌感染 胆囊内压力过高导致胆囊壁黏膜受压损伤 胆汁内卵磷脂产生化学刺激性炎症 发病机制 7 当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时 由于胆囊是一盲囊 引起胆汁滞留或浓缩 浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊 引起急性化学性胆囊炎 胆汁滞留和 或 结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来 使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂 从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎 在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素 这也是引起急性胆囊炎的一种介质 如果胆囊管梗阻不及时松解 那么胆囊腔内压力不断增高 胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血 缺血的胆囊壁容易继发细菌感染 从而加重急性胆囊炎的进程 终致并发胆囊坏疽或穿孔 1 属于最轻的一型 其特征是胆囊轻度增大 胆汁较黏稠 镜下可见白细胞浸润 但细菌培养常为阴性 2 胆囊明显增大 囊壁充血肥厚极为显著 浆膜层血管扩张 整个胆囊内充满脓液 胆汁的细菌培养多为阳性 镜下可见大量单核细胞浸润 胆红素钙沉淀 胆固醇结晶 3 胆囊胀大过甚 囊壁血运受阻 引起囊壁的缺血坏疽 胆囊内的结石可嵌顿在胆囊颈部 引起囊壁的压迫坏死 8 分型 症状体征 9 症状 10 右上腹痛 首发 向右肩背部放散 呈持续性 阵发性加剧 恶心 呕吐 发热 体温通常在38 0 38 5 之间 高热和寒战并不多见 体征 11 15 30 的患者右上腹可扪及肿块 系由发炎和肿大的胆囊与邻近网膜粘连所引起 20 25 患者出现黄疸 但多为轻度或隐性黄疸 即血清总胆红素在34 85 5 mol L 黄疸系因伴胆总管结石 炎症 Oddi 奥狄 括约肌痉挛 引致肝细胞损害所致 如检查者站在患者右侧 用左手大拇指置于胆囊区 其余各指放在肋骨上 让患者做深呼吸使肝脏下移 则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧 患者有突然屏息呼吸之现象 墨菲氏征 少数患者有腹部胀气 严重者还可出现肠麻痹 检查及诊断 12 检查 13 1 白细胞总数 10 109 L核左移 2 腹部X线检查 胆囊区可见阳性结石 3 B超检查示胆囊增大 壁厚 3 5mm 内有强光团伴声影 4 静脉胆道造影胆囊不显影 5 CT或MR显示胆囊结石 诊断 14 鉴别诊断 15 急性心肌梗死 突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛 心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST T动态演变 血清生物标志物的动态变化 可作出正确诊断 治疗 16 治疗 17 急性胆囊炎的治疗 目前认为须个体化 不能强求一律 大多数病例 经内科治疗后情况可改善 也可予以中西医结合治疗 一般除坏疽性胆囊炎或穿孔之外 不考虑紧急手术 需手术亦应术前作好充分准备 纠正水电解质失衡 内科治疗 外科治疗 中西医结合治疗 内科治疗 18 卧床休息 禁食 2 胃肠减压 减少胆汁和胰液分泌 3 解痉止痛 常用的药物有阿托品 山莨菪碱 654 2 或丁溴东莨菪碱 解痉灵 肌注或小壶内静脉滴入 4 静脉补液 提供足够热量 纠正脱水和电解质紊乱 5 抗生素 应选择适当的抗生素 种类和剂量根据病情 年龄等因素而定 一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素 常用者有氨苄西林 庆大霉素 阿米卡星 舒他西林 舒安西林 等 对厌氧菌 一般用甲硝唑 也可用克林霉素 此外尚可选用头孢菌素类 外科治疗 19 下列情况可视为手术治疗的指征 1 初发的急性胆囊炎 应先在严密观察下进行内科治疗 24 36h后如病人体温继续升高 脉率不断增快 局部体征无明显改善 白细胞计数继续上升 宜立即手术 2 曾经用非手术疗法 治愈 后又有反复发作的病例 这一疗法兼有紧急手术和延迟手术的优点 3 患者来院时已发病多天 或局部体征严重 如胆囊明显肿大 腹壁广泛强直 反跳痛明显 胆囊有坏疽 穿孔等并发症迹象者 也须考虑即行手术治疗 中西医结合治疗 中医认为急性胆囊炎系肝气郁结 脾失健运 湿热蕴结所致 一般是实热之证 治宜疏肝利胆 化湿清热 可用小柴胡汤加减 大柴胡汤加减或大承气汤加龙胆泻肝汤加减 随症加减金钱草 海金沙 车前子 或鱼腥草 马齿苋 蒲公英等 呕逆加生姜 陈皮 腹痛去黄芩 加芍药 发黄疸加茵陈 20 中西医结合治疗 小柴胡汤 是一种方剂 属中药类 源自 伤寒杂病论 其功效主要是和解少阳 和胃降逆 扶正祛邪 组成 柴胡 30g 黄芩 18g 人参 18g 半夏清 18g 甘草炙 18g 生姜切 18g 大枣擘 12枚 主治 1 少阳病证 邪在半表半里 症见往来寒热 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 口苦 咽干 目眩 舌苔薄白 脉弦者 2 妇人伤寒 热入血室 经水适断 寒热发作有时 或疟疾 黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者 21 中西医结合治疗 大柴胡汤 中医方剂名 为表里双解剂 具有和解少阳 内泻热结之功效 主治少阳阳明合病 往来寒热 胸胁苦满 呕不止 郁郁微烦 心下痞硬 或心下满痛 大便不解 或协热下利 舌苔黄 脉弦数有力 临床常用于治疗急性胰腺炎 急性胆囊炎 胆石症 胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者 组成 柴胡 15克 黄芩 9克 芍药 9克 半夏洗 9克 生姜切 15克 枳实 9克 大枣擘 4枚 大黄 6克 主治 少阳阳明合病 往来寒热 胸胁苦满 呕不止 郁郁微烦 心下痞硬 或心下满痛 大便不解或协热下利 舌苔黄 脉弦数有力 本方常用于急性胰腺炎 急性胆囊炎 胆石症 胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者 22 中西医结合治疗 大承气汤 为泻下剂 具有峻下热结之功效 组成 大黄 12克 厚朴 24克 枳实 12克 芒硝 6克 主治 阳明腑实证 大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则硬 甚或潮热谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺 或焦黑燥裂 脉沉实 热结旁流证 下利清谷 色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑实 里热实证之热厥 痉病或发狂等 本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻 急性胆囊炎 呼吸窘迫综合症 挤压综合征 急性阑尾炎等 23 中西医结合治疗 龙胆泻肝汤 清热剂 泻肝胆实火 清下焦湿热 组成 龙胆草 6克 黄芩 9克 山栀子 9克 泽泻 12克 木通 9克 车前子 9克 当归 8克 生地黄 20克 柴胡 10克 生甘草 6克 主治 肝胆实火上扰 症见头痛目赤 胁痛口苦 耳聋 耳肿 湿热下注 症见阴肿阴痒 筋痿阴汗