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文档简介

2015年急诊科不良事件总结分析为进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行总结分析，提出持续改进措施，大家提高防范意识，从不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、 基本情况2015年急诊科不良事件共 2例。一例为费用错收，另一例为药品储存不当导致药品失效。经过补救后，病人都表示理解。全年无护理投诉事件，不良事件总体到位有效，措施落实到位。具体如下：（表一） 事件类型例数比率费用错收150%药品储存不当导致药品失效150%合计2100%（表二）二、不良事件缘由分析1、管理因数护士长对科室监督管理不到位，现场督导不力，对一些潜在问题、一些安全隐患没有引起重视，防范不到位，导致护理工作人员对工作中的细小问题没有引起重视。对新入科护士指导不全面，不到位，培训力度和内容不强。2、护理人员因素两位当事护士都为新入科护士，工作中责任心不够强，对急诊科收费项目和门诊病员药品存放条件不知晓。同时，在不清楚的问题上未及时询问老同志或护士长。3、其他方面由于抢救病人收费繁琐，未实行电脑记账，易导致出错。无冷藏药品的设备。其他 监管不力，薄弱环节督促不到重视力度不够，责任心不强管理因素 低年资、新入科护士培训力度不够人员因素新入科护士对急诊科，划价不了解。护士对药品保存条件不了解 科室未进行电脑记账无冷藏药品的条件三、改进措施1科室加强对新入科护士的培训，突出重点，加强对本科基本常规疾病，急诊急救仪器使用，急诊急救流程的培训，以及科室相关特点及需掌握的内容进行讲解。2加强监管力度，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。3严格落实护理核心制度、岗位职责，按计划进行检查和抽查，经常检查提问，强化护士自觉学习能力。4强化责任意识，履行职业职责，在诊疗过程中，鼓励不清楚不明白的地方虚心向老同志、护士长、医生询问，发现问题及时通知首诊医生和护士长等。5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室护理人员主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施。因上报就是为了发现问题，发现问题就是要解决问题，纠正错误，弥补不足，察觉潜在的安全
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