医院感染规章制度.doc

医院感染规章制度 一、医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、各临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药事管理委员会、设备科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管院长担任。 二、医院感染管理科医院感染管理科是具有管理和业务双重职能的科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理工作。 三、临床科室感染控制小组根据医院感染管理办法要求，临床各科室应建立医院感染监控小组，由科主任、护士长、医师（技师）及护士组成，在科主任的领导下开展工作。 第二节医院感染管理各部门及各级人员职责 一、医院感染管理委员会职责（一）、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （二）、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （三）、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （四）、研究确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 （五）、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因的传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （六）、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （七）、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理应用抗菌药物的指导意见。 （八）、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科职责（一）、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 （三）、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 （四）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 （五）、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （六）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 （七）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 （八）、对医务人员进行预防控制医院感染的培训工作。 （九）、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （十一）、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 三、医院感染管理科主任职责（一）、在分管院长领导下负责本科室的业务和行政工作。 （二）、制定全院及本科室医院感染控制工作计划，并负责贯彻落实，总结考评。 （三）、及时掌握有关医院感染监测信息，对本院医院感染监测结果，定期分析、总结与反馈。 （四）、对医院感染管理工作提出改进意见，并协调全院各部门之间的医院感染管理工作。 （五）、组织贯彻实施有关医院感染法律、法规及相关政策。 （六）、负责组织全院医院感染知识培训。 （七）、发生重大医院感染事件时，要对医务人员提供职业安全防护的具体指导。 亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。 （八）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 四、医院感染管理专职人员职责（一）、在科主任的领导下，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）、对医院感染的相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 （三）、负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告。 （四）、对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督指导。 （五）、对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导。 （六）、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （七）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，制定控制方案并组织实施。 （八）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （九）、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （十一）、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。 五、医务科医院感染管理职责（一）、将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴，协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 （二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌操作规程。 （三）、监督、指导临床严格执行抗菌药物合理使用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关制度。 （四）、发生医院感染流行或暴发趋势时，协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行人力调配，组织好对病人的治疗和善后处理。 （五）、协调组织医院感染病例的临床讨论。 六、护理部医院感染管理职责（一）协助院感科定期组织全院护理人员医院感染知识的培训。 （二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，严格执行消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的使用处理等有关医院感染管理的制度。 （三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 （四）、严格监督执行医疗废物的收集、分类、登记、交接等的管理流程，严防医疗废物泄漏的发生。 （五）、对保洁人员的清洁处置工作进行监督管理。 七、总务科医院感染管理职责（一）、负责突发公共卫生事件的物资调配、后勤保障工作。 （二）、负责监督污水的处理排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 （三）、按照卫生部医院空气净化管理规范等要求，对医院集中空调、手术室的空气净化进行管理，指定专人负责，有制度和工作记录。 八、检验科医院感染职责（一）负责医院环境卫生学的监测及全院医院感染监测技术指导。 （二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，必要时进行同源性分析，并及时向有关部门反馈。 （三）、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 九、临床科室负责人医院感染管理职责（一）、在医院感染管理科的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。 （二）、组织学习并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 （三）、负责组织本科室人员进行医院感染知识培训工作，每月至少一次。 （四）、负责监督本科室工作人员（包括医、护、技、保洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。 （五）、发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理科进行调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。 十、医院感染监控小组职责（一）、科主任作为第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。 （二）、根据本科室的医院感染管理工作特点，制定医院感染相关制度，并组织实施。 （三）、对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （四）、发现医院感染散发病例时，24小时内上报到院感科，对科室报告情况进行监督检查，避免漏报的发生。 发现医院感染暴发流行时，及时报告院感科，并积极协助调查，采取控制措施。 （五）、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 （六）、组织本科室医院感染预防、控制知识培训。 （七）、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。 （八）、负责本科室医务人员的职业防护工作。 （九）、负责本科室医疗废物的管理工作。 （十）、对本科室陪护人员、探视人员等进行有关医院感染管理的卫生宣教和督导。 （十一）、监督检查一次性使用的医疗卫生用品，不得重复使用。 严禁使用过期的消毒灭菌药械。 （十二）、每月对本科室医院感染管理工作进行自查，针对存在的问题提出整改措施，并进行效果评价和持续质量改进分析。 每季度组织召开一次感染病例讨论。 十一、医院感染监控医师职责（一）、在科主任领导及院感专职人员指导下，负责本科室医院感染监控及资料收集与上报工作。 发现医院感染病例，应在24小时内上报医院感染管理科。 （二）、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时，及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，定期分析科室医院感染情况并向科主任汇报。 （三）、预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本科室医师无菌操作技术及消毒隔离制度的落实情况。 （四）、发现医院感染暴发流行时应立即向医院感染管理科报告，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。 （五）、配合监控专职人员开展调查工作。 （六）、协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理、医疗废物的管理、一次性医疗用品管理的工作。 十二、医院感染监控护士职责（一）、在科主任和护士长领导下，在医院感染专职人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理及监测工作。 （二）、督促、检查本科室医疗废物的管理、一次性物品的管理和预防医院感染制度的落实情况。 （三）、预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作。 （四）、发现医院感染病例，积极采取相应预防控制或隔离措施，防止医院感染流行。 （五）、督促医师按时填报医院感染病例卡，对疑有院内感染者，督促留取标本，送细菌培养及药敏试验，了解细菌种类及耐药情况，以便指导合理用药。 （六）、重点科室定期进行空气、物体表面、工作人员手及灭菌器械、使用中的消毒剂等的监测。 （七）、负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。 十三、医务人员医院感染管理职责（一）、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 （二）、掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。 （三）、严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，协助查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延。 积极治疗病人，如实报告。 （四）、发现有医院感染趋势时，及时报告科主任，并协助调查。 发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 （五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。 （六）、掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 第二章医院感染管理工作制度 一、医院感染管理委员会会议制度（一）、医院感染管理委员会会议由医院感染管理委员会主任（分管院长）主持。 出席人员不能少于委员会总人数的3/4。 （二）、每年召开会议12次，遇到紧急问题随时召开。 （三）、每位参加会议的委员要签到，如有特殊情况不能参加的，必须提前向委员会主任请假。 （四）、会议讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决有关医院感染管理方面的重大事项。 （五）、应由医院感染管理科负责做好会议记录并保存。 二、医院感染管理制度（一）、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法、医疗废物管理条例等法律、法规。 （二）、建立健全医院感染管理组织，认真履行各项职责。 （三）、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 （四）、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 （五）、加强重点部门的医院感染管理，制定医院感染质量考核标准，定期督导检查。 （六）、建立医院感染培训制度、定期对医院各级人员进行预防控制医院感染知识培训。 （七）、制定合理使用抗菌药物的管理规范。 三、医院感染培训制度（一）目的1.有效地预防控制医院感染，保障病人和医护人员健康。 2.提高医护人员预防意识。 3.更新有关预防医院感染的知识。 （二）培训人员1.全院医护人员和保洁人员，重点是全院兼职医师、护士。 2.新入院职工、进修、实习人员及其他人员的岗前培训。 （三）培训时间1.兼职医师和护士每年12次，根据实际情况随时增加。 2.医护人员及其他人员每年至少1次。 3.遇有新知识、新问题随时进行培训。 （四）培训内容 1、医院感染相关的法律法规。 2、医院感染管理制度及医院感染的诊断标准。 3、抗菌药物的合理应用。 4、微生物与医院感染。 5、有关的新业务、新知识。 6、正确洗手、采样方法和注意事项。 7、预防医院感染的重要性。 8、监测中的问题与注意事项。 9、参加政府及卫生行政部门的业务培训及学术会议。 10、医疗废物的处理。 （五）培训方法 1、请有关专家讲课 2、研讨会 3、试卷问答 4、院感科进行讲课 四、消毒隔离制度根据医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机构消毒技术规范的要求，为有效防止医院感染的发生，特制定本制度。 （一）、医护人员在诊疗操作过程中，应严格遵守无菌技术操作原则。 （二）、严格落实医疗机构医务人员手卫生规范，掌握洗手和手消毒指征。 （三）、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室及其他公共场所。 不戴外露首饰，不留长指甲。 （四）、无菌器械、容器、器械盘等应固定使用，定期清洗、消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 （五）、抽出的药液需注明日期、时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期、时间，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。 （六）、无菌物品每天检查一次，在有效期内使用；一经打开，在24小时内使用，并应注明开启日期、时间。 （七）、严禁使用过期的无菌物品；（八）、治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。 （九）、严格执行无菌技术操作规程，一人一针一管，换药一人一份一灭菌；对床单元一桌一抹布用后及时清洗消毒处理；止血带一人一用一消毒；氧气湿化瓶一人一用一消毒，湿化液用无菌用水，每天更换。 （十）、病房应定时通风，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，有污染时随时消毒。 （十一）、使用紫外线消毒，要登记消毒时间、消毒累计时间及签名，每周用95%乙醇擦拭一次，紫外线辐射照度每半年监测一次。 （十二）、被服放于指定位置，不要在病室、走廊清点。 （十三）、疑似传染病人应在隔离室观察，非传染科检出传染病时应及时会诊、转科。 （十四）、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品应当按中华人民共和国传染病防治实施细则的规定消毒处理。 未经消毒的物品不得带出传染病区。 传染病人用过的被服应消毒后再清洗。 （十五）、多重耐药菌感染的病人，应采取接触隔离措施，用过的器械、被服、住过的房间应彻底消毒。 （十六）、凡灭菌的物品，应保持无菌状态，无菌物品放置于清洁、干燥、离地面20厘米的无菌橱内，定点有序放置，有效期内使用。 过期或疑有污染的物品，需重新灭菌后方可使用。 （十七）、医疗废物应分类收集放置，感染性废物应置于黄色有警示标识的专用塑料袋内密闭保存，针头、刀片、玻璃安瓿等锐器使用后应放入专用的锐器盒内，进行统一无害化处理。 （十八）、病人出院、转科或死亡后应严格做好终末消毒。 五、医院感染监测制度（一）、积极开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、漏报率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 （二）、医院应进行全面综合性监测，每季度对监测资料进行汇总、分析，并向临床科室反馈。 开展医院感染病例的漏报调查，漏报率20%。 （三）、医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测，监测目标根据本院的特点、医院感染的重点决定。 （四）、医院必须对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌物品合格率必须达到100%。 （1）、使用中的消毒剂每季度监测一次，染菌量100cfu/ml，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。 含氯消毒剂每日一次。 （2）、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。 （3）、紫外线消毒监测日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 对新的和使用中的紫外线灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于90uw/cm2，使用中的灯管不低于70uw/cm2，照射强度应每半年监测一次。 （五）、环境卫生学监测空气、物表、医务人员手重点部门每月一次，其他部门每季度一次；灭菌后的物品及腔镜每月监测一次，消毒后的器械、内镜等每季度监测一次。 六、医院感染病例报告及漏报制度（一）、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，要在24小时内上报院感科，否则按漏报处理。 （二）、科主任应对本科室病历严格把关，科内院感监控医师应监督并执行本科室医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。 （三）、医院感染管理科对科室上报的感染病例进行审核，定期统计、分析、反馈。 （四）、在患者出院时将医院感染诊断填写在病历的首页上。 （五）、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即上报院感科。 医院感染科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长。 （六）、经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，应予12小时内报县卫生行政部门及疾控中心。 （七）、医院感染病例漏报率不得超过20%。 （八）、对发现医院感染病例不上报，造成医院感染暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任，后果严重的，将依照中华人民共和国传染病防治法的条款追究其法律责任。 七、医务人员手卫生管理制度（一）、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。 （二）、手术室、产房、重症监护病房、血液透析室、口腔科、新生儿室等重点部门必须配备非手触式水龙头。 其它有条件的科室也可以配备非手触式水龙头。 （三）、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。 （四）、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。 手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌。 （五）、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。 （六）、洗手池边应配备“七步洗手图法”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。 （七）、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。 （八）、当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 （九）、手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 （十）、下列情况应进行洗手或卫生手消毒 1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前。 5、接触患者周围环境及物品后。 6、处理药物或配餐前。 （十一）、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应当先洗手，然后进行手卫生消毒。 （十二）、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。 （十三）、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。 （十四）、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。 （十五）、手卫生合格标准卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/?外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/ 八、医务人员职业安全防护制度（一）医务人员职业安全防护应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。 （二）、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者防护围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时需戴双层手套。 （三）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 （四）、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 减少和避免利器伤的发生。 （五）、不同消毒、灭菌方法的防护如下 1、热力消毒、灭菌时，操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套、着长袖工装；防止皮肤的灼伤。 2、紫外线消毒时，应避免对人体的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。 3、液体化学消毒、灭菌时，应防止过敏及对皮肤、粘膜的损伤。 接触戊二醛、邻苯二甲醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。 九、医院感染分级防护管理制度（一）、医务人员应遵循以下内容 1、工作人员上岗着装符合要求(工作服、工作帽必要时戴口罩、手套、隔离衣、防护镜、防护面罩)。 2、工作人员发生的医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告院感科。 3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 （二）、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 （三）、医院感染实行分级防护的原则 1、基本防护适用对象在医院发热（门急诊）以外的从事诊疗活动的所有医、护、技人员。 着装要求工作服、工作帽、医用口罩。 工作鞋、放射用防护用品。 2、加强防护防护对象进行接触血液、体液分泌物、排泄物等可视污染物的操作的医、护、技人员;进入传染病区的工作人员;转运疑似或临床诊断的传染病人的医护人员和司机。 着装要求在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（有体液或其他污染物喷溅时）、口罩（进入传染病区时）、手套（操作人员皮肤破损或接触血液、体液可能污染时）、面罩（有可能被病人的血液、体液喷溅时）、鞋套（进入传染病区时）。 3、严密防护防护对象进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。 要求在加强防护的基础上，应使用面罩。 十、医务人员职业暴露后的处理及报告制度（一）医务人员一旦发生HBV、HCV、HIV等职业暴露后,应立即按要求处理。 1、局部处理 （1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 （2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的黏膜应当反复用生理盐水冲洗干净。 2、全身处理 （1）调查病人的检查结果，如HBV、HCV等阳性者，应根据暴露情况，在临床医生指导下对职业暴露者进行预防性治疗。 （2）对于既往已有免疫，不需要进一步治疗。 对于没有免疫力的人，应根据暴露情况预防性注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48小时内，最迟不超过1周），同时进行乙肝疫苗的全程接种。 （3）免疫接种后，还应定期进行血清学检查，以确定是否有了合适的血清学反应。 （4）如为HIV职业暴露，应在疾控中心艾滋病所的指导下处理如在暴露后的当时、1周、第4周、12周和6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测；预防性服药者，对服用药物的毒性进行观察和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。 （二）报告及随访制度 1、本人24小时内填写职业暴露（或锐器伤）登记表，详细填写暴露时间、地点、经过以及暴露的方式、部位、损伤程度、处理方法、暴露源的种类、含病毒情况等，由科主任或护士长签名后报院感科。 2、有相关部门和专家，根据暴露情况和分级，决定是否实施预防性用药及用药的方式、方法等。 3、暴露者应定期检查，医院感染管理科按要求给予随访、观察。 4、如果HIV职业暴露，及时上报疾病预防控制中心，应在疾控中心艾滋病所的指导下处理。 定期随访、观察。 十一、消毒灭菌药械的管理制度（一）、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 （二）、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。 （三）、采购部门应根据医院招标后所审定的消毒、灭菌药械进行采购，按照国家有关规定查验必要的证件，产品的质量，并按有关要求进行登记。 （四）、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时上报医院感染管理科予以解决。 （五）、对使用后消毒药械，一次性使用的医疗器械、器具按医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求进行处理。 十二、一次性使用医疗用品的管理制度（一）、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一招标集中采购、科室不得自行采购。 （二）、医院采购一次性无菌医疗用品，必须具备有效“三证”，（医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、准字号医疗器械注册证）。 （三）、每次采购，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。 （四）、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面20-25厘米，距墙壁5-10厘米，距天花板50厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至科室。 （五）、临床科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况。 （六）、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、药剂科和采购部门。 （七）、发现有不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行退、换货处理。 （八）、一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中处理，禁止重复使用和回流市场。 （九）、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗物品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 十三、抗菌药物临床应用管理制度（一）抗菌药物的分级管理原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体如下 1、非限制使用级抗菌药物经临床长期应用证明安全、有效、对细菌