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文档简介

心衰和低钠血症Heartfailureandhyponatremia 苏建培 心衰和低钠血症 心力衰竭是由于心脏结构性或功能性疾病导致的一种临床综合征 由各种原因的初始心肌损害引起心室充盈和射血能力受损 最后表现为心室泵血功能低下 低钠血症是指血清钠 135mmol L 仅反映钠在血浆中浓度的降低 并不一定表示体内总钠量的丢失 总体钠可正常或稍高 慢性心力衰竭发展到一定程度几乎均伴有电解质紊乱 低钠血症是较常见的一种 1 病因 1 丢失太多 长期大量使用利尿剂 发生电解质紊乱 加之出汗 恶心 呕吐 腹泻使血浆钠经肾脏 皮肤 消化道丢失 2 吸收减少 心衰长期限盐 低盐饮食 加之胃肠道淤血 功能降低 钠吸收减少 3 急性和慢性心衰时 心排血量减少 肾脏灌注不足引起肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 血管紧张素及醛固酮分泌增加导致钠水潴留 引发稀释性低钠血症 4 低蛋白血症 心衰多合并低蛋白血症 使胶体渗透压下降 出现低钠血症 5 长期肝淤血 肝功损伤 对体内产生的抗利尿激素和醛固酮灭活能力减弱 加重水潴留 6 血管紧张素 及大量利尿剂刺激口渴中枢 饮用过多水 由此发生稀释性低钠血症 7 心衰发生低钾血症 细胞内外钾钠交换增多 加重低钠血症 8 医源性 使用大剂量利尿剂 单纯输注葡萄糖溶液 嘱低盐饮食 2 低钠血症与心衰预后 1 低钠血症危害 2 预后目前认为低钠血症是心衰终末阶段的特点之一 是影响患者心衰独立危险因素和预测因子 Panciroli提出治疗前低钠血症是心衰死亡的重要预测指标 Lee分析30多例病历认为低钠血症是最有说服力的死亡预测指标 3 临床表现 临床表现的严重程度取决于血钠下降程度和速度血钠 130mmol L临床症状不明显 血钠在125 130mmol L表现为胃肠道症状 恶心 呕吐 血钠0 5mmol L h 时 可很快出现抽 昏迷 呼吸停止 死亡 慢性低钠血症 48h 由于脑细胞对渗透压适应 临床症状缺如或较轻 4 治疗 1 区分真性低钠血症和稀释性低钠血症 2 治疗方案 1 轻度低钠血症口服补钠 2 中度低钠血症静脉补钠为主 Na 125mmol L时 停止补高渗钠改为等渗盐水 增加饮食含钠量 应限制液体量 水摄入量 前1天尿量 不显性失水 指通过肺和皮肤蒸发的水 一般成人男性约1200ml 女性1000ml 3 利尿剂抵抗时 静脉推注呋塞米40mg10 40mg h静滴 max 600mg d or呋塞米短期联合小剂量多巴胺 2 g kg min 甘露醇100 250ml缓慢静滴 2 3h 血液透析 滴注1 2时予西地兰 20分钟后静推呋塞米 输注白蛋白或血浆 托伐普坦选择性血管加压素V2受体拮抗剂 小结 临床医生在治疗慢性心衰时应密切注意患者电解质 除血钾外 血钠情况往往
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