PCT那点事ppt课件

降钙素原 PCT LOREMIPSUMDOLOR 内容 炎症 感染和脓毒症概述炎症 感染和脓毒症的生物标志物PCT 炎症 Inflammation 炎症的定义机体组织受损伤时所发生的一系列保护性应答 以局部血管为中心 典型特征是红 肿 热 痛和功能障碍 可参与清除异物和修补组织等炎症的病因 化学 物理 自身免疫 病毒 细菌 真菌 寄生虫感染炎症分类局部表现和全身反应急性和慢性炎症 持续时间 全身炎症反应综合征 SIRS 外伤 烧伤 胰腺炎 肿瘤 手术和其他多种严重的临床疾病导致的全身反应 存在以下2项及以上情况 1 体温 38 C或90次 分3 呼吸 20次 分或PaCO212 000 L或10 感染 Infection 感染细菌 病毒 真菌 寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应 全身感染的患者血液培养的阳性率低脓毒症由感染引起全身炎症反应综合症 证实有细菌存在或有高度可疑的感染灶 脓毒症的发展感染引起的全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征 SIRS 重度的外伤 烧伤 出血性休克或感染脓毒症 sepsis SIRS 感染重度脓毒症 severesepsis 脓毒症 低血压脓毒性休克 sepsisshock 重度脓毒症 器官功能不全多器官功能障碍综合征 MODS ConsensusConference Am CollegeofChestPhysicians Soc OfCrit CareMedicine ACCP SCCM 脓毒症发病率逐年升高的疾病 美国380万全身炎症反应综合征2000年 750 000新发重症脓毒症 死亡率为20 50 1997 153 400脓毒性休克 死亡率为40 60 1979 2000年美国的脓毒症的发病率上升191 见图1 脓毒症的死亡率最高死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤 数据来源 礼来网站DATAMANAGER 相关诊断标准 SIRS全身炎症反应综合征体温 38 Cor90 min 呼吸频率 20min 或过度通气 CO212 000or10 未成熟中性粒细胞 脓毒症SIRS 感染 严重脓毒症脓毒症 器官功能不全 SepticShock感染性休克 严重脓毒症 补液不能纠正的低血压 SIRS 脓毒症 重度脓毒症 脓毒性休克时间相关性疾病 感染 外伤SIRS脓毒症重度脓毒症 脓毒性休克 28天死亡率10 20 40 高达80 全身炎症反应综合征 SIRS 感染 脓毒症 器官功能不全 局部炎症 脓毒症正确诊断和治疗推迟1小时 死亡率增加7 6 KumarA etal CritCareMed 2006 SIRS及脓毒症目前概况 SIRS及脓毒症患者主要分布在急诊科 ICU 呼吸 儿科 烧伤等目前的诊断标准主要依据临床症状和体征 缺少一定的特异性临床诊断方法 临床微生物学检查 微生物培养与鉴定 血培养 微生物镜检 分子生物学 速度慢 敏感性差血细菌培养至少需要48 72小时 超过40 的假阴性 内容 炎症和感染概述炎症和感染的生物标志物PCT 理想的标志物应具备以下条件 对炎症和脓毒血症进行早期诊断高度的敏感性和特异性与疾病的严重程度相关可以评价预后可对感染性疾病和非感染性疾病 系统性病毒感染或细菌感染进行鉴别诊断半衰期满足临床使用 便于检测 感染后机体生物标志物释放的时间窗 降钙素原 Procalcitonin PCT 降钙素的前体 Wegl hneretal 2001 PCT特点 PCT在人体内的半衰期为20 24小时 稳定性好 在正常人血清中含量极低健康人PCT水平 46 7ng L 第97 5百分位 感染后2 4小时升高 12 24小时达峰值 表达水平无生理性节奏改变血清和血浆均可检测 不受糖皮质激素用量影响PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的诱导下产生 因此在病毒感染或自身免疫性疾病时水平很低 降钙素原感染 细菌 机体多个组织均可产生 健康人的降钙素原 细菌感染患者降钙素原 Calcitonin PCT M llerB etal JCEM2001 PCT BrunkhorstFMetal Intens CareMed 1998 24 888 892 PCT在人体内的半衰期为20 24小时 稳定性好 在正常人血清中含量极低健康人PCT水平 46 7ng L 第97 5百分位 感染后2 4小时升高 12 24小时达峰值 表达水平无生理性节奏改变血清和血浆均可检测 不受糖皮质激素用量 肾功能影响PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的诱导下产生 因此在病毒感染或自身免疫性疾病时水平很低 降钙素原 Procalcitonin PCT PCT是什么 降钙素的前体生理情况下主要由甲状腺合成与分泌 感染时多种组织均可产生PCT的稳定性高 检测不受激素治疗的影响检测不受采血后细菌污染的影响PCT临床意义PCT检测全身感染 细菌 的有效标志物细菌感染与病毒感染的鉴别诊断PCT用于脓毒症的诊断和治疗的监测PCT指导临床抗生素的合理应用 Severesepsis Septicshock BRAHMS Guidefortheclinicaluseofprocalcitonin PCT indiagnosisandmonitoringofsepsis 2008 PCT增加脓毒症诊断的准确性 HarbarthS AmJRespirCritCareMed2001 AUC 0 94 AUC 0 77 PCT对脓毒性休克的预测诊断价值为 敏感性100 特异性72 阳性预测值86 阴性预测值92 PCT临床应用脓毒血症诊断的特异性指标 ICU患者血清PCT IL 6 CRP诊断脓毒血症 重症脓毒血症和脓毒性休克的敏感性和特异性 PCT临床应用脓毒血症诊断的特异性指标 PCT临床应用脓毒血症和细菌感染的鉴别诊断 PCT和CRP在有炎症症状的患者对有无细菌感染进行鉴别诊断的Meta 分析总ROC图 该分析包括了12个独立临床研究的结果 每个点即为1个研究报道 PCTCut off值及临床意义 0 05 0 5 2 10 PCT ng mL 临床条件 健康 局部感染 全身性感染 脓毒症 严重感染脓毒症 脓毒症休克 PCT辅助脓毒症诊断持续动态监测 Aug28Aug29 8 00 Aug29 12 00 Aug29 19 00 Aug30 肺部感染的患者PCT持续升高一天后临床 8月30 诊断为脓毒性休克 PCT与感染和脓毒症的严重程度正相关 脓毒症器官功能障碍 肺炎 HarbarthSetal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402MeisnerMetal CriticalCare1999 3 1 45 50 Kr gerS etal EurRespirJ2008 31 349 355 PCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降 Christ CrainMetal Chest2004 126 4 708s 第8天更换有效抗生素后PCT水平下降 PCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图 JeromePugin etal 2008 PCT指导抗生素的合理使用减少非必须抗生素的使用 缩短使用时间 Christ Crainetal Lancet2004 363 9409 600 607Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 超过 50 患者减少了抗生素的使用同样的临床效果 缩短抗生素使用周期从13至6天同样的临床效果 是否进行抗生素治疗 抗生素治疗的时间 PCT指导抗生素的合理使用降低脓毒症ICU的住院时间和总住院时间 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 ICU住院时间从9天降低至4天 总住院时间从25天降低至19天 PCT反映脓毒症患者的预后治疗后PCT不能降至1ng mL 预后较差 存活病例 死亡病例 HarbarthSetal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402 PCT反映脓毒症患者的预后采用PCT监测改善患者生存 TheProcalcitoninandSurvivalStudy PASS www clinicaltrials gov PCT与脓毒症生存率相关性研究 PCT健康人的Cut Off值 0 05ng ml 发热白细胞异常低血压其他体征 临床疑似脓毒症 PCT检测 PCT 0 5ng mL 0 5 PCT 2ng mL PCT 2ng mL 排除脓毒症 脓毒症不能确诊 脓毒症确诊 12 24小时后再次检测PCT 其他原因的全身感染反应局部感染 检测是否有其他炎症原因 查找感染源是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗 PCT临床意义脓毒症诊断流程图 PCT临床意义脓毒症病程的监测 脓毒症检测PCT PCT每日下降30 50 PCT维持在高水平或持续升高 每24小时检测PCT 感染未控制 发生新的感染抗脓毒症治疗 12 24小时后再次检测PCT PCT每日下降30 50 持续数日 感染控制 每24小时重复检测PCT直至降至0 5ng ml PCT临床应用指导抗生素使用的临界值 Christ CrainM etal Lancent 2004 363 600 7 非细菌性PCT升高的情况 生理性一过性峰值创伤后炎症综合症 多发性创伤 大面积烧伤 大手术后 心脏 移植 腹部 使用致炎细胞因子治疗后 OKT3 注射TNF IL 2 抗淋巴细胞球蛋白 某些肿瘤 甲状腺髓样细胞癌 肺小细胞癌和支气管癌 长时间循环衰竭 心源性休克 出血性休克 热休克 IL 6 PCT联合应用避免PCT假阳性升高 解决方案 与IL 6 CRP联合检测动态连续检测 感染早期 6 12小时后重复检测 亚急性心内膜炎局部感染 细菌感染而PCT不升高的情况 IL 6 PCT联合应用避免PCT假阴性 解决方案 与IL 6联合检测 PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况 大创伤 大手术 烧伤后的1 2天内 可出现轻中度升高 常为0 5 2ug L 几天内降至正常水平小细胞肺癌和甲状腺C细胞癌持续性或重症心源性休克 或持续性器官关注异常的病人出生48h内的新生儿新生儿血中PCT浓度于出生后24 30h达其生理性高峰20ug L 出生后第48h起 PCT正常参考值同成人 PCT临床意义指导下呼吸道感染临床抗生素的应用 cutoff 0 25ng ml PCT的水平 是否使用抗生素 6 12小时后检测PCT PCT 0 5 0 25 PCT 0 5 0 1 PCT 0 25 PCT 0 1 是 是 否 否 再次进行临床评估依据PCT的水平综合判断 Christ CrainMetal Lancent2004 363 9409 600Christ CrainMetal Chest2004 126 4 708s PCT临床应用指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值 Christ CrainM etal Lancent 2004 363 600 7 炎症的生物标志物 Albrecht p etal AnalBioanalChem 2009 急性时相反应蛋白肝脏在IL 6和IL 8等炎症因子的作用下产生参与急性期反应的一组蛋白急性时相反应蛋白主要生物学作用 炎症的生物标志物急性时相反应蛋白 CRP血清淀粉样蛋白A纤溶酶原铁蛋白 1抗胰蛋白酶PCT 抑制蛋白酶凝血和纤溶清除异物和坏死组织清除自由基其他 组织修复和细胞趋化 王璇等 山东医药 2010 脓毒症的生物标志物IL 6 PCT CRP为主要的标志物 IL 6降钙素原 PCT C反应蛋白 CRP 白细胞计数内毒素人白细胞DR抗原 HLA DR 蛋白CIL 10HMG 1 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 SIRS及脓毒症生物主要标志物产生时间 脓毒症的发生 Albrecht p etal AnalBioanalChem 2009 F M Brunkhorst 16thCriticalCareSymposiumIstanbul 28thAptil2007CritCareMed 2008Jan 36 1 296 327 2008 瑞典脓毒症指南 SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008 PCT oftenuseful Germansepsisguidelines update2007 PCT进入脓毒症诊疗的多个指南 France法国急性细菌性脑膜炎实用指南Germany德国脓毒症诊疗指南LRTI诊疗指南Spain西班牙SEUP 西班牙儿科急诊协会 把PCT列入婴儿原因不明发热 FWS 诊断树中 脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL 6推荐级别最高 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 AmericanCollegeofCriticalCareMedicineupdate2008 PCT用于发热患者脓毒症的鉴别诊断 推荐级别2级 炎症 感染 脓毒症IL 6与PCT联合检测为判断疾病的状态提供更全面的信息 感染 外伤高危人群的筛查IL 6PCT SIRS诊断鉴别诊断IL 6PCT 脓毒症诊断鉴别诊断监测指导抗生素治疗IL 6PCT 重度脓毒症 脓毒性休克诊断监测预后指导抗生素治疗