肺胀(新教材)PPT课件

第一临床医学院中医内科教研室翁惠 肺胀 学习目的与要求 本篇学习的重点是 肺胀的概念 病因 病位 病性 病机关键 病机转化规律 辨证要点 治疗治则 1 掌握肺胀的概念 病位 病机关键 病性 及各证候的主症 治法和方药 2 熟悉肺胀的诊断 辨证要点 治疗原则 及各证候兼次症的变化和主要方药加减 3 了解肺胀的西医学范畴 相关检查 鉴别诊断 转归预后和临证要点 一 概念肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作 迁延不愈 肺脾肾三脏虚损 从而导致痰瘀阻结 气道不畅 肺气壅滞 肺叶胀满 不能敛降 临床以喘息气促 咳嗽 咯痰 胸部膨满 憋闷如塞 或唇甲紫绀 心悸浮肿等为主要表现的病证 严重者可出现昏迷 痉厥 出血 喘脱等危重证候 病因病机 一 病因1 久病肺虚2 感受外邪3 痰挟血瘀二 病机久咳 久喘 久哮 复感外邪 肺之体用俱损 呼吸机能错乱 气壅于胸 滞留于肺 痰瘀阻结肺管气道 导致肺体账满 张缩无力 不能敛降而成肺胀 一 病变主要在肺 继则累及脾肾 后期及心 1 病变首先在肺2 日久累及脾肾子夺母气由肺及脾母病及子由肺及肾3 终末病及于心 肺病日久 治节无能 宗气不能行血脉 导致心脉瘀阻 病因病机 二 病理因素 痰浊 水饮 瘀血为本病的主要因素1 痰为本病的主导因素病初 肺气郁滞 脾失健运 津液不化而成 日久 肺虚不能化津 脾虚不能转输 肾虚不以蒸化 痰浊潴留 成为难以蠲除之病根 痰可寒化成饮 痰热化而郁肺 痰阻气道 浊气滞留 痰蒙神窍而见嗜睡 昏迷等 病因病机 2 阳虚阴盛 气不化津 则水饮内生 瘀阻血脉 血不利则为水 亦可成饮 1 饮留于上焦则气逆咳喘 心悸气短 2 痰湿困于中焦则见纳减 便溏 脘腹胀满 3 饮溢于肌肤则水肿尿少 4 饮停于胸腹则见臌胀 悬饮 3 久病由气及血 导致血瘀 痰 饮 血瘀交互为患 病因病机 三 病理性质多属标实本虚 但有偏实 偏虚的不同 1 发作期多偏于标实 内邪痰浊 痰热 痰饮 瘀血 外邪为风寒 风热 2 虚实错杂 互为因果 3 虚实错杂 互为因果 四 转归病程缠绵 难期根治 正虚邪实者易生变端 病因病机 肺胀病因病机示意图痰热郁肺痰蒙神窍脾痰痰浊阻肺久病肺虚 饮 肺复感外邪阳虚水泛肾正虚喘脱肺肾气虚心 血瘀 慢性咳 喘 哮 肺痨等 咳喘 水肿 便溏 悬饮 臌胀 咳痰 喘甚 水肿 心动悸 脉结代 唇甲紫绀 劲脉动甚 神昏等 咳嗽 咳痰 喘 诊断 典型临床表现为 喘息气促 咳嗽 咯痰 胸部膨满 憋闷如塞等 喘 咳 痰 满 闷 病程缠绵 时轻时重 病久可见面色 唇甲青紫 心悸 脘腹胀满 肢体浮肿 胸水 腹水 甚至喘脱等危重证候 严重者可见昏迷 抽搐或出血等症 有慢性肺系疾患病史及反复发作史 一般经10 20年形成本病 发病年龄多为老年 中青年少见 常有诱发因素 多由外感诱发 其次过劳 暴怒 炎热也可诱发 相关检查 1 体检可见肺气肿体征 肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性啰音 2 胸部X线 心电图 超声心动图 血气分析等有助于诊断 鉴别诊断 1 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患 常突然发病 迅速缓解 且以夜间发作多见 其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同 2 喘证以呼吸困难为主要表现 可见于多种急慢性疾病的过程中 常为某些疾病的重要主症和治疗的重点 而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来 喘咳上气 仅是肺胀的一个症状 鉴别诊断 3 慢性咳嗽慢性咳嗽尤其虚性咳嗽可见咳嗽 咯痰以及气短等症 但无明显喘促 胸部膨满 憋闷如塞等症 其反复发作 日久不愈 可向肺胀转化 4 心痹心痹可出现喘促 短气 动则尤甚 咳嗽等症 肺胀后期病及于心可出现心悸 心痹是痹证 肢体痹 日久不愈 复感于邪 病邪由经络而病及于心 心阳 心气受损之病证 以心悸为突出表现 兼见喘促 短气 咳嗽等 肺胀由久咳 久哮 久喘 久痨等多种慢性肺系疾病长期反复发作 迁延不愈发展而来 以喘 咳 痰 满 闷为典型表现 疾病后期病及于心方出现心悸症状 辨证论治 辨证要点1 辨标本虚实2 辨脏腑阴阳3 辨痰浊 水饮 血瘀 辨证论治 治疗原则标本兼顾 扶正祛邪 分证论治1 外寒里饮主症 咳逆喘满不得卧 气短气急 咯痰白稀量多 呈泡沫状 胸部膨满 兼次症 口干不欲饮 面色青暗 周身酸楚 头痛 恶寒 无汗 舌象 舌体胖大 舌质暗淡 舌苔白滑 脉象 浮紧 辨证论治 治法 温肺散寒 涤痰降逆 方药 小青龙汤 临床应用 若咳而上气 喉中如水鸡声 表寒不著者 可用射干麻黄汤加味 若饮郁化热 烦燥而喘 脉浮 可用小青龙加石膏汤解表化饮 兼清郁热 若表寒不甚 或表寒已解 而痰浊壅盛 见咳逆喘满 不能平卧 痰涌 舌苔滑腻者 可用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤化痰降气 泻肺除壅 面色青暗 唇甲青紫 舌质紫暗者 加桃仁 红花 丹参 当归等活血化瘀 辨证论治 2 痰浊阻肺证主症 胸满 咳嗽痰多 色白黏腻或呈泡沫 短气喘息 稍劳即著 兼次症 怕风易汗 脘腹痞胀 纳少 泛恶 便溏 倦怠乏力 或面色紫暗 唇甲青紫 舌象 舌质偏淡或淡胖 或舌质紫暗 舌下青筋显露 苔薄腻或浊腻 脉象 脉小滑或带涩 治法 化痰降逆 方药 二陈汤合三子养亲汤 辨证论治 临床应用 1 根据肺胀病人心肺脾肾亏损 痰浊 血瘀 水饮内停交阻为患 痰多而动在喘息 舌紫脉涩 呈 上盛下虚 之候 与咳 喘 哮的痰浊阻肺略有不同 因此 临床上逢此证候时可选用苏子降气汤合三子养亲汤选加人参 黄芪 蛤蚧 沉香 紫石英 胆南星 竹茹 丹参 地龙 桃仁 红花 赤芍 水蛭等 2 胸腹胀满者可加苍术 厚朴 枳壳等以助燥湿行气 化痰降逆 3 若痰浊壅盛 胸满 气喘难平者 胸背胀闷面痛者加全栝蒌 薤白 桂枝豁痰通阳 葶苈子 杏仁涤痰除壅以平喘 辨证论治 临床应用 4 若痰浊蕴中 升降失常 见脘腹痞胀 泛恶 纳呆者 可加瓜蒌壳 蔻仁 炒枳实 法夏 焦三仙等芳化痰浊 和胃降逆 5 若兼脾胃虚弱 见短气 倦怠乏力 纳差 便溏 面色萎黄者 酌加党参 黄芪 茯苓 炒白术 甘草等健脾益胃 6 若兼肺虚表卫不固 见怕风易汗者 可合用玉屏风散补肺固表 7 若痰浊挟瘀 兼见面唇晦暗 舌质紫暗 舌下青筋显露 舌苔浊腻者 可用涤痰汤 加丹参 地龙 桃仁 红花 赤芍 水蛭等 或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀 辨证论治 2 痰热郁肺证主症 咳逆喘息气粗 胸满 咯痰黄或白 黏稠难咯 兼次症 身热 烦燥 目睛胀突 溲黄 便干 口渴欲饮 或发热微恶寒 咽痒疼痛 身体酸楚 出汗 舌象 舌红或边尖红 舌苔黄或黄腻 脉象 脉数或滑数或浮滑数 治法 清肺化痰 降逆平喘 方药 越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 方解 越婢加半夏汤用麻黄 石膏辛凉配伍 辛能宣肺散邪 凉能清泄内热 半夏 生姜化痰散饮以降逆 甘草 大枣扶正祛邪 全方宣肺泄热 化痰降逆 尤适用于饮热郁肺 外有表邪 喘咳上气 目如脱状 身热 脉浮大者 辨证论治 桑白皮汤用桑白皮 黄芩 黄连 栀子清泻肺热 杏仁 贝母 半夏 苏子化痰降逆 全方清肺化痰 降逆平喘 用于痰热壅肺而症见喘急胸满咳吐黄痰或黏白稠厚者 临床应用 痰热内盛 胸满气逆 痰质黏稠不易咯吐者 加鱼腥草 金荞麦 瓜蒌皮 海蛤粉 大贝母 风化硝清热滑痰利肺 痰鸣喘息 不得平卧 加射干 葶苈子泻肺平喘 痰热伤津 口干舌燥 加天花粉 知母 芦根以生津润燥 痰热壅肺 腑气不通 胸满喘逆 大便秘结者 加大黄 芒硝通腑泄热以降肺平喘 阴伤而痰量已少者 酌减苦寒之味 加沙参 麦冬等养阴 辨证论治 4 痰蒙神窍主症 意识朦胧 表情淡漠 嗜睡 或烦躁不安 或昏迷 谵妄 撮空理线 兼次症 或肢体目闰动 抽搐 咳逆喘促 咯痰黏稠或黄黏不爽 或伴痰鸣 唇甲青紫 舌象 舌质暗红或淡紫 或紫绛 苔白腻或黄腻 脉象 脉细滑数 治法 涤痰 开窍 熄风 方药 涤痰汤 安宫牛黄丸 至宝丹 方解 涤痰汤中用半夏 茯苓 橘红 枳实理气化痰 胆南星 竹茹清化热痰 菖蒲开窍化痰 人参 甘草顾护中焦而扶正防脱 至宝丹偏于芳香辟秽 清心开窍 适用于痰浊蒙窍者 安宫牛黄丸清热解毒 开窍醒神适用于痰热闭窍者 辨证论治 临床应用 1 若痰热内盛 身热 烦躁 谵语 神昏 舌红苔黄者 加黄芩 桑白皮 葶苈子 天竺黄 竹沥 浙贝清热化痰 2 若伴肝风内动 目闰动 抽搐者 开窍可用紫雪丹 加用钩藤 全蝎 羚羊角粉凉肝熄风 3 热结大肠 腑气不通者 酌加大黄 芒硝通腑泄热 4 瘀血明显 唇甲紫绀者 加丹参 红花 桃仁 水蛭等活血通脉 5 若热伤血络 皮肤黏膜出血 咯血 便血色鲜者 配水牛角 生地 丹皮 紫珠草 或合用犀角地黄汤清热凉血止血 6 本证还可用醒脑静注射液 清开灵注射液静脉用药 辨证论治 5 肺肾气虚主症 呼吸浅短难续 甚则张口抬肩 倚息不能平卧 咳嗽 痰白如沫 咯吐不利 胸满闷窒 兼次症 声低气怯 心慌 形寒汗出 面色晦暗 或腰膝酸软 小便清长 或尿后余沥 或咳则小便自遗 舌象 舌淡或黯紫 苔白润 脉象 脉沉细虚数无力 或有结代 治法 补肺纳肾 降气平喘 方药 补虚汤合参蛤散 人参 黄芪 茯苓 甘草补益肺脾之气 蛤蚧 五味子补肺纳肾 干姜 半夏温肺化饮 厚朴 陈皮行气消痰 降逆平喘 辨证论治 临床应用 1 若喘逆甚 肾不纳气者加灵磁石 沉香 紫石英纳气归元 2 若形寒面白 舌质淡 加肉桂 干姜 钟乳石温肺散寒 3 兼有阴伤 低热 舌红苔少 加麦冬 玉竹 生地养阴清热 4 气虚瘀阻 颈脉动甚 面唇紫绀明显 加当归 丹参 苏木活血通脉 5 见心动悸 脉结代者 可合用炙甘草汤益气养血 通阳复脉 6 若见面色苍白 冷汗淋漓 四肢厥冷 血压下降 脉微欲绝者 乃喘脱危象 急用参附汤加沉香 紫石英 五味子等送服参蛤散补气纳肾 回阳固脱 或选用参附注射液 生脉注射液 参麦注射液 参附青注射液静脉注射 辨证论治 6 阳虚水泛主症 喘咳不能平卧 咯痰清稀 胸满气憋 兼次症 面浮 下肢肿 甚则一身悉肿 腹部胀满有水 尿少 脘痞 纳差 心悸 怕冷 面唇青紫 舌脉 舌胖质暗 苔白滑 脉象 脉沉虚数或结代 治法 温肾健脾 化饮利水 方药 真武汤合五苓散 方解 前方温阳利水 用于脾肾阳虚之水肿 后方通阳化气利水 配合真武汤可加强利尿消肿的作用 方中附子 桂枝温肾通阳 茯苓 白术 猪苓 泽泻 生姜健脾利水 白芍敛阴和阳 辨证论治 临床应用 1 若水肿势剧 上凌心肺 心悸喘满 倚息不得卧者 加沉香 黑白丑 川椒目 葶苈子 万年青根行气逐水 2 血瘀甚 紫绀明显 加泽兰 红花 丹参 益母草 北五加皮化瘀行水 水饮消除后 可参照肺肾气虚证论治 转归预后 1 肺胀的转归预后与患者体质 年龄 病程 病情 环境及治疗及时与否等诸多因素有关 凡体质强 年龄轻 病程短 病情轻 环境较好 治疗及时得当 摄生有方者 可使病情基本稳定而持病延年 反之则恶化 2 本病多属积渐而成 病程缠绵 经常反复发作 难以根治 尤其是老年患者 发病后若不及时控制 极易发生变端 3 病程中如见气不摄血 咳吐泡沫血痰 或吐血 便血 或痰迷心窍 肝风内动 谵妄昏迷 震颤 抽搐 或见喘脱 神昧 汗出 肢冷 脉微欲绝者 均为病情危重 如不及时救治 则预后不良 小结 肺胀病因以久病肺虚为主 由于反复感邪 而使病情进行性加重 病位在肺 继则影响脾肾 后期及心 病理性质多为气虚 气阴两虚 发展为阳虚 在病程中可形成痰 饮 瘀等病理产物 标本虚实 常相兼夹 或互为影响 病机特点为 在本虚的基础上 痰浊与瘀血交阻 气虚血瘀痰阻水饮贯穿于肺胀之始终 治疗当根据感邪时则偏于邪实 平时偏于正虚的不同 有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法 但急则治标 缓则治本则应贯穿于本病治疗的全过程 辨证思维与病案分析 辨证思路 1 先确定肺胀的诊断 需与哮证 喘证鉴别 诊查的要点是 起病方式 诱发因素 病史 包括家族史 呼吸困难程度 胸部体征 其它 是否兼有心悸神昏 肢肿等 1 哮喘日久而成为肺胀 2 肺胀病人应重点诊查心悸 紫绀 虚里筑动 水肿 神昏等 辨证思维与病案分析 2 其次应确定是发作期还是缓解期 3 急性发作期应明确病情轻重以及有无变证 重点诊查 咳 痰 喘性质 口渴情况 面色 伴随症状 舌脉等 4 缓解期需分清气血阴阳及脏腑定位 重点诊查 呼吸困难性质 咳嗽 咯痰性质 伴随症状 舌脉 辨证思维与病案分析 病例思维程序示范 刘某 女 邱岁 居民 1997年12月7日初诊 慢性咳嗽连续10余年 近2年来 咳嗽咯痰加重 白色稀痰而不易咯出 咳则心跳气促 艰于平卧伴以食欲不振 大便溏薄 尿量逐渐减少 下肢浮肿 口唇青紫 舌质暗红 舌润苔薄 脉象滑数 检查心率110次 分 下肢凹陷性浮肿 有肺气肿及肺心病体征 X线胸透为肺气肿 肺心病征象 辨证思维与病案分析 辨证思维程序 第一步 首先应明确患者的诊断 根据患者年老 慢性咳嗽病史长达10余年 有咳嗽咯痰 心跳气促 食欲不振 大便溏薄等症状 诊断为肺胀 第二步 分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期 根据患者近来咳嗽咯痰加重 咳则心跳气促 艰于平卧 伴以食欲不振 大便溏薄 尿量逐渐减少 下肢浮肿 口唇青紫等症状 并呈进行性加重 当属肺胀急性发作期 辨证思维与病案分析 第三步 辨明患者发作期有无出现变证 根据患者出现食欲不振 心悸 下肢浮肿 口唇紫绀 考虑病情危重 当属肺胀之变证 第四步 辨明患者病位及病性 根据患者咯白色稀痰 不易咯出 心跳气促 食欲不振 大便溏薄 尿量减少 下肢浮肿 舌润苔薄 脉象滑数等症状 考虑阳虚为主 脏腑功能失调主要表现为肺 脾 肾三脏阳气虚衰 水饮内停 凌心射肺 当属水饮凌心之肺胀 辨证