骨与关节感染

骨与关节化脓性感染 授课老师 谭俊平所属系部 附属医院学科专业 骨科学邮箱 alextan 2008 临床病例分析 患儿 男 13岁 主因股骨下端疼痛活动受限21天局部红肿14天入院 做为住院医生 1 你该如何询问病史 2 近7天来患者未做任何治疗上述症状缓解但局部出现窦道流脓 运用你的临床思维予以分析为什么会出现该情况 3 该做何种临床检查 主体思想或临床思维 1 什么是哈弗管 2 成骨的关键是什么 3 引流通畅的原则如何理解 4 什么是干骺端 干骺端有些什么特点 5 如何理解破坏与新生同时存在的观念 化脓性骨髓炎 发病部位股骨远端和胫骨近端的干骺部常见的致病菌是金黄色葡萄球菌 其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌细菌侵入途径血源性创伤性和蔓延性感染 急性血源性骨髓炎病因 1 如何理解金葡菌是最常见的致病菌 2 儿童干骺端与成人干骺端的不同在何处 3 创伤与原有感染灶 病理 1 骨坏死发生的原因 细菌致病性 骨本身的血供 2 脓液的流动性与细菌本身的致病性 3 炎症在使病骨死亡的同时促进新骨的再生 在X线片上表现为骨性包壳的形成 4 死骨的转归 急性血源性骨髓炎的扩散途径 病理 病理变化为骨质破坏与死骨形成 后期有新生骨 成为骨性包壳骨内病灶的形成大量的菌栓停滞在长骨的干骺端 阻塞了小血管 迅速发生骨坏死 渗出物和破坏的碎屑成为脓肿 脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿 脓液的流注途径 骨膜下脓肿脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿穿破皮肤 排出体外 成为窦道穿破干骺端的骨密质 形成骨膜下脓肿 再经过骨小管进入骨髓腔脓液还可以沿着骨髓腔蔓延脓液进入邻近关节比较少见 因为骨骺板具有屏障作用 临床表现 临表与病理相关1 全身表现 2 早期的局部剧痛与数天后的疼痛加重至最后疼痛缓解 甚至病理性骨折的发 窦道形成后的体温下降 遵循通畅原则 全身症状 疼痛 寒战高热 惊厥 感染性休克局部症状 患肢剧痛 肢体半屈曲状 肌肉有保护性痉挛脓肿穿破后疼痛即刻缓解 体温逐渐下降 形成窦道 病变转入慢性阶段 临床的检查 1 关于感染的临床检查 2 局部脓肿分层穿刺可明确诊断 该如何操作 3 关于骨髓炎本身的影像学检查 X线14天后CT提前发现细小脓肿难以发现 核素骨显像机制使显影剂浓聚于病变部位 48小时即可显像 但不能定性 MRI早期发现 白细胞计数升高血培养和药物敏感试验 在寒战高热期抽血培养局部脓肿分层穿刺 有确诊意义 线检查 起病后14天内往往无异常发现 较 线阳性发现早放射性核素骨显 早期发现核素浓聚现象 有参考价值 但不能定性诊断MRI异常信号 早期发现局限于病灶 并能观察到病灶的范围 病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成 具有早期诊断价值 诊断标准 急骤的高热与毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体该部位有一个明显的压痛区白细胞计数和中性粒细胞增高MRI检查具有早期诊断价值局部脓肿分层穿刺具有诊断价值病因诊断在于获得致病菌 并发症 化脓性关节炎病理性骨折肢体生长障碍关节挛缩及强直 治疗原则 1 保守治疗注意事项 2 如果行手术治疗应该如何处理 治疗原则 早期诊断和早期治疗早期 足量 有效 联合使用抗生素 抗生素应持续使用至体温正常 症状消退后2周左右适时进行手术治疗 治疗原则 全身治疗与局部制动 什么是全身治疗 局部制动的作用及方法有哪些 手术治疗 大剂量抗生素2 3d后仍不能控制症状 进行手术治疗在压痛最明显处行骨皮质开窗引流 充分减压 彻底冲洗 行闭式滴注引流 二 慢性化脓性骨髓炎 在急性期未能及时和适当的治疗 病情发展的结果有大量死骨形成有异物和死腔存在局部广泛瘢痕组织及窦道形成 血液循环差 利于细菌生长 而抗生素药物又不能达到 主体思想或临床思维 1 不留死腔原则在外科的应用 2 无异物原则 3破骨细胞与成骨细胞的平衡问题以及骨的脱钙 4 机体的自我保护原则 病理改变 包壳形成慢性局限性骨脓肿形成硬化性骨髓炎形成窦道形成 反复流脓 窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌 临床表现 全身症状不明显 急性期有红 肿 热痛窦道反复流脓 排出死骨皮肤色素沉着 瘢痕 骨骼扭曲畸形 肢体增粗 变形 线表现 早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏 并逐渐出现硬化区新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳死骨 孤立骨片 密度高 周围有空隙 没有骨小梁结构 浓白致密 边缘不规则经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔 诊断 根据病史和临床表现 诊断不难特别是有经窦道排出过死骨 诊断更易摄X线片可以证实有无死骨 了解形状 数量 大小 部位以及附近包壳生长情况一般不需要作CT检查 因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查 治疗 以手术治疗为主 原则是清除死骨 炎性肉芽组织 消灭死腔 手术方式 病灶清除术 手术适应证与禁忌证 凡有死骨 死腔 窦道 有足够新骨形成包壳 能支持肢体发挥功能者 均应手术治疗在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗 第二节化脓性关节炎 为关节内化脓性感染多见于儿童好发于髋 膝关节 主体思想或临床思维 1 关节是骨骼系统的关键 2 关节软骨的不可再生性 3 功能锻炼对于骨科患者的关键性 病理 浆液性渗出期浆液纤维蛋白性渗出期出现关节软骨的破坏脓性渗出期出现软骨下骨的破坏 临床表现 起病急骤 有寒战高热等症状 体温可达39 以上 甚至出现谵妄与昏迷 小儿惊厥多见 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍关节常处于半屈曲位 这样使关节腔内的容量最大 而关节囊可以较松弛以减少疼痛关节腔内积液局部红 肿 热 辅助检查 化验检查白细胞增多X线检查早期可见关节间隙增宽 软组织阴影增大 后期可见间隙狭窄 骨质破坏 骨性强直关节穿刺关节液涂片 细菌培养 诊断 根据全身与局部症状和体征X线表现出现较迟 不能作为诊断依据关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值 应作细胞计数 分类 涂片革兰染色找病原菌 抽出物应作细菌培养和药物敏感试验 治疗 早期足量