强迫症状问卷.doc

强迫症状问卷姓名： 性别： 年龄： 日期： 年 月 日说明：强迫症状问卷包括问卷甲、问卷乙两部分。问卷甲中19个问题（项目）每个问题只回答“是”或“否”；问卷乙中5个问题（项目）每个问题按五级（0-4）计分。问卷甲 指导语：请您根据自己近一个月以上的情况和感觉，请您对下述问题如实进行作答，回答“是”计“1”分，回答“否”计“0”分。 问 题 计分您是否有不愉快的想法或影像重复地侵入脑子里，而觉得烦恼，例如1.烦恼会弄脏（尘土、细菌、化学物、辐射线等）或得病，例如艾滋病？ 2.过于关心物品（衣服、家具、工具、书本等）是否摆得整齐？ 3.死亡的影像或其它恐怖的事件？ 4.自己无法接受的宗教（亵渎神明）或性方面的想法？ 5.想放火、抢劫民宅？ 6.想用车子去撞人？ 7.散布疾病（给别人艾滋病）？ 8.担心失去有价值的东西？ 9.因为自己不够小心而伤到自己心爱的人？ 您是否经历过忧虑某些不要的或无意义的冲动，例如10.伤害心爱的人的身体、推陌生人去撞车子、开车子反向行驶、不适当的性接触、毒死宴会的客人？ 您是否感到被迫去做某些重复的动作，例如11.过分的或仪式性的清洗？ 12.检查灯的开关、水龙头、瓦斯炉、门锁？ 13.算数字、安排、平衡的举动（例如两边的袜子一样高）？ 14. 不断地重复例行的动作（起立、坐下椅子进出门坎点燃、熄灭香烟），直到觉得对劲为止？ 15.必须触摸人或物？ 16.不断地重复读或写，寄信之前重复的打开或黏贴信封？ 17.不断地检查身体以便查出何处有毛病？ 18.逃避颜色（红色代表血）、数字（13、4 是不吉利的）、字眼（D代表死），这些都跟不幸的事件或不愉快的想法相关？ 19. 必须忏悔的或不断的要别人给予保证你说的或做的是正确的？ 问卷甲总分： 若您的答案中选择是达到二项或以上时，请继续回答下列乙的部分问卷乙 指导语：下面的问题跟您在问卷甲中的重复想法、冲动、影像、或行为相关。请回想这一个月当中的情况，自0 到 4 当中选一个最适当的数字填写在计分栏中。 问 题 计分X1 一般而言，您每天被强迫思考或行为占据多少时间？(0)没有 (1)轻微（少于1小时） (2)中等（1-3小时） (3)严重（3-8小时）(4)极严重（多于8小时）X2 强迫症状让您多沮丧？(0)没有 (1)轻微 (2)中等 (3)严重 (4)极严重（失能的）X3 多困难去控制它？(0)完全控制 (1)大多能控制 (2)中等度控制 (3)很少能控制 (4)无法控制X4 它让您逃避做事情、到任何地方或会见某人的程度如何？(0)没有逃避 (1)偶而逃避 (2)中等度逃避 (3)经常逃避 (4)极度（几乎待家中）X5 它干扰您的学业成绩、工作或社交生活、居家生活的程度？(0) 没有 (1)轻微干扰 (2)确实有干扰到功能(3)很多干扰 (4)极度（失能的）问卷乙总分：分数统计：问卷甲总分=问卷甲中1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19项目计分之和；问卷乙总分=问卷乙中X1、X2、