临床上常见心血管症状及疾病的分析与处理[1]讲解材料

临床上常见心血管症状及疾病的分析与处理1讲解材料 常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管系统常见症状?胸痛?呼吸困难?晕厥?心悸?水肿 一、胸痛?部位?性质?程度?持续时间?放射部位?诱发和缓解因素?伴随症状体查与辅助检查?心肺异常体征?心电图（动态、多次）?血象?胸部X线检查?心脏B超?CT?MRI心血管疾病所致胸痛特点?多有高血压、心脏病史;?疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;?常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;?血压常有改变(降低或增高);?心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;?心电图多有异常。 急性胸痛的常见重要疾病?心绞痛?急性心肌梗死?肺栓塞?主动脉夹层心绞痛特点?胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。 ?放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 ?胸痛性质难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。 ?持续时间多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。 ?诱因体力或情绪。 ?缓解因素休息或含服硝酸甘油。 典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解?具备上述三条为典型心绞痛?有二条为不典型心绞痛?少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死?其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生?疼痛程度重、范围广?持续时间长，超过30分钟?病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感?少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能11）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；22）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；33）心绞痛发作时出现新的表现如恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；44）心电图出现新的变化，如T T波波高耸，S T段一过性明显抬高或压低，T T波倒置加深等。 急性心肌梗死的诊断?典型的临床表现。 ?心电图异常。 ?心肌酶升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非非Q波心梗有有Q波心梗无无ST抬高的心梗Braunwald Eet al.J AmColl Cardiol2000;36:9701062.肺栓塞胸痛发生率88三种不同的征候群1.急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺动脉。 表现为胸痛、咯血。 2急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病体征低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，音胸膜摩擦音。 辅助检查?血气低氧血症、低碳酸血症。 ?心电图S IQ IIIT III；II导联T波倒或V1V4T波倒置。 ?胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。 ?心脏B超右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。 ?D二聚体500?gL。 重要检查?螺旋CT?磁共振?肺动脉造影主动脉夹层?胸痛最严重?持续时间长?血压高（舒张压升高更明显）?部位可延伸至腹部?可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病?反流性食道炎?贲门痉挛?心脏官能神经症?胸廓综合征等。 二、呼吸困难上呼吸道疾病气道障碍气管、支气管阻塞肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡换气障气体弥散障碍呼吸困难心力衰竭心原性非心衰性非肺原性疾病神经精神性非心肺性中毒性疾病心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音;4.X线检查发现心影扩大,肺门及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。 特别注意?心源性与肺源呼吸困难可同时存在?多见于老年人?心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛?单一治疗疗效不好晕厥急起短暂的意识丧失称为晕厥。 常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。 晕厥的诊断依据?发作突然?意识丧失时间短?不能维持正常姿势或倒地?在短时间内恢复注意与下列几种情况相鉴别 (1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。 (2)休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝;有周围循环衰竭的表现,且明显而持久。 (3)眩晕:感自身和/或周围景物旋转,常伴有恶心、呕吐等症状,一般无意识障碍。 (4)癫痫:发作时,抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰好相反。 癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上翻翻,咬舌和尿失禁。 癫痫不发作时,患者有一过性意识丧失,但并不倒地,且血压无变化,发作及终止极快,无发作后症状。 (5)发作性睡病:无意识丧失,随时可被唤醒。 晕厥血流梗阻或心肌无力心原性心律失常心血管性疾病血管舒缩障碍血管性血管反射异常晕厥脑器质损害脑原性脑功能性障碍非心血管疾病代谢紊乱血原性重度贫血心原性晕厥特点?可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提示为心原性;?用力常为发作诱因;?前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;?主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;?常有心脏病史和/或心脏病体征;?心电图多有异常,可表现为各种心律失常;?X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。 心原性晕厥者检查?二维超声心动图?动态心电图?心电生理检查(食道心房调搏术或心内电生理检查)等。 血管性晕厥包括两大类病变即血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和等仰卧位低血压综合征等)和血管常反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。 血管性晕厥特点?仔细问诊,常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;?往往于站立或坐位发作;?发作时血压下降,心率减慢或不变;?置病人于平卧位或头低位,神志恢复较快;?无明显后遗症状。 心悸?是否为心律失常所致。 ?确定器质性疾病所致的心悸或是属功能性心悸。 ?心脏听诊,了解心率、心律和心音?心电图检查。 ?动态心电图或心脏电生理检查。 心悸的原因和症状原因症状早搏漏跳心跳强而脸有力颈部发胀心脏跳跃规则的心动过速心跳加快（房扑、室速、房速）心跳强而有力不规则的心动过速（房速）心跳加快交感兴奋焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）水肿?心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位,如下肢尤踝部明显,卧床者水肿首先出现于骶部。 ?心衰严重且病程长者,可伴有胸腔、腹腔及心包积液。 临床上常有心悸、气促等症状。 ?体检可发现心脏扩大,心脏杂音,颈静脉怒张,肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征阳性。 非心衰性心血管疾病性水肿?缩窄性心包炎?下腔静脉阻塞（布加氏综合征）?静脉炎等,?部分降压药物亦可引起水肿。 心血管疾病的新进展?冠心病的治疗?慢性心衰的治疗?高血压的治疗?心血管疾患者的心理障碍?抗栓治疗?心肺复苏?心脏介入治疗ACS的治疗对策?ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCA?ST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI ST段不抬高ACS的治疗对策?ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预?入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）?入院后1周内保守药物治疗+紧急干预?充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人阿司匹林?减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大致相同?减少球囊血管成形术后并发症?但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件明显高于敏感者。 另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用的药物噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗剂波立维的益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40对每一终点的益处显示相对危险度降低低分子肝素的适应证?普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞?深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗(DVT)?血液透析期间预防用药?治疗不稳定型心绞痛(UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)?缺血性脑卒中?其他用途:预防其它高危病人的血栓形成?如房颤、急性心肌梗死、PCI术中（ （2）急症用药硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（ （3）改善心肌缺血，缓解症状A老三类药物受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类B新三类药物曲美他嗪、他汀类、ACEI强调生活方式干预?心血管健康的四大基石合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。 是预防冠心病的最好措施，也是与任何药物治疗同时进行的基础。 冠心病基础用药A阿司匹林（75325mg/d）;ACEI B:受体阻滞剂C降胆固醇治疗冠心病治疗新进展降脂治疗?心血管临床和研究领域的热门。 ?在冠心病的防治中降低胆固醇特别是是LDL-C是至关重要的。 ?降低胆固醇的疗效与其坚持服药时间有关，更与LDL-C降低的幅度密切相关。 降脂治疗?在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已超越所有其他类的药物。 ?要使LDL-C有更大幅度的降低，需寻找新的更强效降脂药物，或者联合用药。 ?升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗的新动向。 ATPIII建议:首要目标:降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMAxx;285:2486-2497NCEP ATPIIIxx报告要点?高危患者:LDL-C目标:2.6mmol/L,极高危患者可选1.8mmol/L基线LDL2.6mmol/L的患者也考虑在内高TG或低HDL的患者考虑采用贝特类或烟酸类?中度高危患者:LDL-C目标:3.4mmol/L,可选2.6mmol/L?高危和中度高危患者:药物治疗强度至少应降低LDL-C30-40%不论LDL-C水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素LDL-C需达到1.8mmol/L目标人群?极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病?+多个危险因素(例如.糖尿病)?+严重的和控制不良的危险因素(例如,吸烟)?+代谢综合征(高甘油三酯,低HDL-C)?+急性冠脉综合征(PROVE IT)介入治疗?PCIPTCA支架?对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效肯定。 3外科手术?冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好。 （四）展望1内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。 2干细胞移植？心衰的治疗?急性心衰的治疗?米力农用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好处。 慢性心衰的治疗?成熟的方案3个半药ACEI、受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄?想挤入成为第4个药物的有醛固酮拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂治疗心力衰竭选用何种?-受体阻滞剂?美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭?当前问题大多数应该得到?-阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗?目前重点将循证医学结论用于临床实践，使使?-阻阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。 ?根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种?-阻滞剂慢性心力衰竭?可降低猝死的危险性,因而可提高心衰患者的存活率。 ?17个已发表的有关受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析,发现在8.9个月内受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%。 受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法药物初始剂量调节剂量用法阿替洛尔(氨酰心安,Atenolol)66.25mg12.55mg,25mg22次/d美托洛尔(美多心安,Metoprolol)12.55mg25mg,50mg22次/d卡维地洛(Carvidilol)33.15mg12.55mg,25mg22次/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，Labetalol）10mg50mg,100mg22次/d比索洛尔（Bisoprolol）11.25mg55mg,10mg22次/d高血压的治疗?血压降低最为重要。 ?血压降得低些，临床获益会大些。 ?主张联合用药。 ?个体化用药是目前研究的重点。 降压药的种类?利尿剂?受体阻滞剂?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）?血管紧张素受体阻滞剂（ARB）?钙拮抗剂?受体阻滞剂。 降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合?利尿药和阻滞剂?利尿药和ACEI或ARB?钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂?钙拮抗剂和ACEI或ARB?钙拮抗剂和利尿药?阻滞剂和阻滞剂?必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB老年人的降压治疗?各年龄段均受益于主要五种药物。 ?注意原有的和用药后出现的体位性低血压。 ?血压达标目标150/90mmHg。 ?80岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究冠心病人的降压治疗?稳定性心绞痛时-首选阻滞剂或长效钙拮抗剂?急性冠脉综合征时-选用阻滞剂和ACEI?心梗后病人-ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭患者的降压治疗?症状少者轻微者-ACEI和阻滞剂?症状严重者-联合使用ACEI、阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂糖尿病高血压患者的降压治疗?目标将血压降至130/80mmHg以下?常须联合用药?减少心血管事件噻嗪类利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂?防止肾损害ACEI（1型糖尿病）、ARB（2型糖尿病）慢性肾病患者的降压治疗?ACEI、ARB有利于防止肾病进展?重度病人须合用袢利尿剂脑卒中患者的降压治疗?有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗心血管疾病患者的心理障碍?在临床上有心血管疾病的患者合并心理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能获得正确治疗者不多。 血栓性疾病成为心血管关注的问题?“无血栓即可无心血管急性事件”?心血管医师应了解血栓形成的基础，掌握抗栓药物的合理应用。 ?易损血液易发生血栓形成的血液。 ?血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加.?治疗血栓有三大类抗血小板药、抗凝药和溶栓药。 抗血小板药、抗凝药、溶栓剂?抗血小板药?阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）?抗凝药?肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂.?溶栓剂?尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物（tPA、rtPT)、葡激酶心肺复苏成功的关键?心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键?4分钟内开始复苏者，约约50%可被救活；?46分钟开始复苏者，10%可以救活；?超过6分钟者存活率仅4%；?10分钟以上开始复苏者，存活的可能性更小。 心肺复苏的基本措施与步骤心肺复苏的基本措施与步骤主要分为55个方面，即A A、B B、C C、D D、E E。 A(a ir wa y)保持呼吸道通畅；B(b re a t hi ng)进行人工呼吸；)C(c ir cu la ti on)进行人工循环；)D(d ru gs)复苏时第一线药物的应用；)E(e le ct ri c i ty)电技术。 A(a ir wa y)保持呼吸道通畅只有保证呼吸道通畅，再向肺内进行有节奏的吹气，才能重建呼吸。 将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。 )B(b re at hi ng)进行人工呼吸口对口人工呼吸法。 患者仰卧，操作者一手托起患者颏部并尽量使其头部后伸，以保持呼吸道通畅，同时用母指翻开患者口唇以便吹气；另一手捏住患者的鼻孔，操作者深吸气后，对准患者口用力呼出，然后放松鼻孔。 每分钟吹12-16次。 口对口呼吸持续时间不宜太长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。 人工呼吸注意事项注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。 目前主张长时间低气量慢吹气方法，持达续时间应达2秒以上，吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防。 C(cir cu lati on)建立人工循环胸按压这是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一。 首先应在患者背部垫一块木板，以加强按压效果。 胸按压（chest pression)?左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处?右手掌压在左手背上?按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下?使胸骨下压33-4cm左右?按压次数以80-100次/min胸按压的有效指标周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在88Kpa(60mmHg)左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。 胸按压注意事项按压时力量要垂直；按压时要平稳；按压有节律地持续进行；胸按压应与人工呼吸协调配合。 胸按压和人工呼吸应同时进行?胸按压与人工呼吸的比例15:2，如果只有一个操作，则作15次胸按压，接着作22次人工呼吸。 ?单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！胸内心脏按压胸外按压的完全康复率10-14%，而胸内按压则为28%。 主要指征胸部创伤所致的心脏骤停；因胸骨或脊柱畸形影响胸外按压效果；心脏病理情况需作胸内按压如心脏停跳伴有心肌损伤、心室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、肺动脉栓塞、心包填塞等；严重肺气肿、张力性气胸、血胸、胸部挤压等。 气管插管的指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒秒。 复苏药物应用的作用与目的提高重要器官的灌注；有利于除颤；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统的兴奋性和传导性。 D(drugs)药物心脏骤停后常用的急救药物?肾上腺素?利多卡因?阿托品心肺复苏用药?药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。 ?用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。 所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。 及时建立静脉通路至关重要?有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺.?心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。 只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，