考研备考辅导考研指导之考研西医外科学辅导060

考研复习指导之考研西医外科学辅导0骨与关节化脓性感染 一、急性血源性骨髓炎 1急性血源性骨髓炎的病因及与慢性骨髓炎的比较 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 好发部位 长骨的干骺端(股骨下端、胫骨上端) 致病菌 溶血性金葡菌最常见 金葡菌最常见 病因 原发感染灶一处理不当或抵抗力降低一菌血症或败血症一骨营养动脉一长骨干骺端 由急性骨髓炎反复发作而来 低毒菌感染，发病时即表现为慢性 2病理 基本病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 大量菌栓停滞在长骨的干骺端一阻塞小血管一迅速发生骨坏死一小型脓肿一脓腔内压力增高； 脓腔内压力高的脓液沿哈佛管至骨膜下间隙将骨膜掀起一形成骨膜下脓肿； 骨密质外层1/3血供来自骨膜，因此骨膜的掀起会剥夺外层骨密质的血供一形成大片死骨； 骨膜穿破，脓液渗入筋膜间隙形成深部脓肿； 病灶周围的骨膜产生新骨，形成“骨性包壳”，包壳引流不畅则成为骨性死腔。 3临床表现及检查 自然病程 34周 好发人群 儿童 全身症状 起病急，寒战、高热 中毒症状 明显毒血症，严重时有感染性休克 外周血白细胞增高、中性粒细胞增多；血培养及分层穿刺培养可阳性 局部症状 患部红、肿、热、剧痛，局部压痛 转归 好转、恶化或转为慢性 确诊 局部脓肿分层穿刺涂片发现脓细胞或细菌即可确诊 X线 发病天内阴性，故不能用于早期诊断；病灶1cm常阴性 CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示 核素骨显像 99mTc骨显像发病48小时就有阳性结果，具有早期间接帮助诊断的价值 MRl检查 可早期发现骨内的炎性病灶，观察病灶范围、炎性水肿程度、有无脓肿形成，具有早期诊断价值 4治疗 (1)抗生素治疗针对革兰阳性球菌，早期足量联合应用抗生素。 (2)手术治疗 手术时机宜早期进行，在抗生素治疗4872小时，仍不能控制局部症状时手术治疗，也有主张提前为36小时者。延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。 手术目的 引流脓液，减少毒血症症状； 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。 手术方式钻孔引流、开窗减压。不要用探针、刮匙探髓腔。 伤口处理 脓液较多者，可行闭式灌洗引流； 脓液不多者，可行单纯闭式引流，每日经引流管注入抗生素溶液； 伤口不缝合，填充碘仿纱布，5天后作延迟缝合。 (3)局部辅助治疗肢体作皮牵引或石膏托外固定，可防止关节挛缩及发生病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石膏23个月，并在窦道处石膏上开洞换药。 二、慢性血源性骨髓炎 病理特点 坏死的骨密质形成死骨、脱落浸泡在脓液中吸收缓慢； 周围不断形成新骨成为骨壳； 窦道形成； 周围软组织毁损形成瘢痕 X线表现 早期虫蛀样骨质破坏与骨质稀疏；骨膜反应；新生骨致密，坏死脱落形成死骨 晚期完全孤立的死骨形成 临床表现 病程可迁延数月、数年，甚至数十年 病变非活动期，可无症状。可急性发作 手术原则 清除死骨；清除炎性肉芽组织；消灭死腔 手术指征 有死骨形成；有死腔及窦道流脓者 手术禁忌证 急性发作期；大块死骨形成而包壳未充分形成者 三、急、慢性血源性骨髓炎与化脓性关节炎比较 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 化脓性关节炎 致病菌 溶血性金葡 金葡 金葡 好发人群 儿童 成人、儿童 儿童 好发部位 长骨干骺端 长骨干骺端 髋、膝关节 病理 骨坏死，死骨形成 骨壳，骨性死腔 死骨形成、骨壳、窦道 浆液性纤维性脓性渗出 关节软骨破坏、强直 临床表现 起病急，寒战高热 病程缓慢，急性期发热 起病急，寒战高热 中毒症状 严重 轻 严重 局部症状 患处红肿痛、可溃破 病理骨折 急性期可有局部症状 窦道、死骨流出 关节红肿痛，功能障碍，浮髌试验阳性关节间隙早期增宽、晚期变窄 x线 天内阴性骨膜反应、骨质稀疏 有改变。死骨形成 骨膜反应、骨质破坏 早期无改变 骨质疏松、关节间隙早期增宽、晚期变窄 四、化脓性关节炎 化脓性关节炎，虽然教学大纲上未作要求，但常考。 化脓性关节炎多见于儿童，好发于髋、膝关节。致病菌以金葡菌最多见。 1细菌进入关节的途径 血源性传播； 邻近化脓性病灶的直接蔓延； 开放性损伤发生感染； 医源性感染。 2诊断 根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。x线表现出现较晚，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检