考研备考辅导考研指导之考研西医外科学辅导062

考研复习指导之考研西医外科学辅导2血管外科 一、腹主动脉瘤和周围动脉瘤的比较 腹主动脉瘤 周围动脉瘤 发生部位 腹主动脉各部位(以肾动脉平面为界)肾动脉平面以上可累及腹腔脏器的供血动脉 肾动脉平面以下可累及髂动脉 颈动脉、上肢和下肢各主干动脉 股动脉和胭动脉最常见(占90) 病因 动脉粥样硬化一弹力纤维和胶原纤维损伤(最常见)吸烟、创伤、高血压、慢阻肺易感因素 老年人动脉粥样硬化最常见 青年人损伤、感染、动脉炎临床 表现 腹部搏动性肿块 疼痛 压迫症状压迫十二指肠、空肠、胆总管、输尿管 急性动脉栓塞肠系膜动脉、下肢动脉栓塞 动脉瘤破裂可致病人迅速死亡最严重并发症 搏动性肿块最典型临床表现 不同区域动脉瘤，引起不同压迫症状 肢体远端坏死 瘤体破裂 治疗 手术治疗 手术治疗 检查 方法 B超记录瘤体大小、有无粥样斑块及附壁血栓，适用于肾动脉平面以下的动脉瘤CT了解是否合并夹层动脉瘤及瘤体与周围的关系DsA可检测瘤体大小范围、分支是否受累，为手术提供依据。是最有价值的检查方法 二、周围血管疾病 1周围血管疾病的临床表现 间歇性跛行 慢性动脉阻塞或静脉功能不全的典型症状，其跛行时间可作为估计供血不足的大致指标。多见于Buerger病 动脉性静息痛 急性或慢性动脉阻塞，可引起组织缺血及缺血性神经性炎，导致持续性疼痛 静脉静息痛 急性主干静脉阻塞时，远端肢体因严重淤血导致持续性胀痛，伴静脉回流障碍静脉性浮肿 多发生在下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清白蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。 特征凹陷性肿胀，踝及小腿最明显，但不累及足(注意：5版外科学累及足踝) 淋巴水肿 多为淋巴管阻塞，富含蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙内所致 特征凹陷性或坚实，具海绵状特性，以足踝最明显，后期形成典型的橡皮腿 指压性色泽改变 动脉血流减少或静脉回流障碍时，复原时间延长 在发绀区指压后不出现色泽改变，提示局部组织已发生不可逆性坏死 运动性色泽改变 提示动脉供血不足 体位性色泽改变 又称Buerger试验。阳性提示动脉供血不足、静脉逆流或回流障碍 2周围血管损伤 (1)病因包括直接损伤和间接损伤 (1)临床表现 如果创伤部位有伤口大量出血、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等征象，应考虑存在动脉或静脉损伤。 血管损伤的临床诊断依据： 具有确定诊断意义的症状和体征：动脉搏动消失伴肢体远端缺血征象。 具有高度拟诊意义的症状和体征：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状；不能用已知创伤解释的休克；血管穿刺、插管后出现肢体缺血或明显肿胀。 静脉损伤的临床诊断依据：自伤口深部持续涌出暗红色血液；出现缓慢增大的非搏动性肿块。 (3)治疗包括急救止血及手术治疗 3血栓闭塞性脉管炎(Buerger病) Buerger病是一种累及下肢中小动静脉的炎症性、节段性、周期性的慢性闭塞性疾病。好发于男性青壮年，多有吸烟史。 (1)病理特点 先累及动脉静脉，从肢体远端近端； 病变节段性分布，病变之间的血管正常； 活动期，血管壁非化脓性炎； 后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成； 侧支循环不足以代偿时，可出现缺血性改变； 受累动脉、静脉病理变化基本相同。 (2)临床表现及分期根据Fontaine分类法，临床上分4期(注意：25版教材均分为3期)。 临床表现 缺血原因 期 无明显临床症状； 患肢麻木、发凉、皮温降低、苍白足背动脉搏动减弱； 踝肱指数0.9 局限性动脉狭窄 期 间歇性跛行为主要症状；皮温降低、苍白更明显 足背动脉搏动消失 动脉严重狭窄 肢体靠侧支代偿而存活 期 静息痛为主要症状 趾指暗红，可有远端肢体浮肿 动脉广泛严重狭窄 组织濒临坏死 期 症状进一步加重；踝肱指数1O正常；0.51.0为缺血性疾病；髂总动脉胭动脉和腹主动脉分叉处上肢：肱动脉腋动脉锁骨下动脉 临床表现 5PPain，Pallor，Pulseless，Paresthesia，Paralysis 检查 皮温测定明确变温带的平面 超声多普勒探测肢体主干动脉栓塞的部位 动脉造影了解栓塞部位、远侧动脉是否通畅、侧支循环情况、是否继发血栓 非手术治疗 所有病人都要行非手术治疗，即使手术病人，术前术后也要进行非手术治疗 治疗措施抗凝、防止血栓形成、扩管、解痉、镇痛、溶栓等 手术 切开动脉取栓术、利用Fogarty球囊导管取栓 5雷诺综合征 雷诺综合征是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。 本病多见于青壮年女性，好发于手指，常为双侧性，偶可累及趾、面颊及外耳。典型表现为顺序出现苍白一青紫一潮红一复原。发作时，往往伴有极不舒适的麻木，但很少剧痛，指尖溃疡少见。发作间歇期，除手指皮温稍低外，无其他症状。桡动脉(足背动脉)搏动正常。 6原发性下肢静脉曲张 原发性下肢静脉曲张在25版外科学都称为“单纯性下肢静脉曲张”，6版改为现名。 (1)发病情况多发生于持久站立、久坐不动、体力强度高的人群。 (2)静脉性溃疡及皮肤营养性改变的好发部位足靴区(小腿下13内侧)。 (3)临床表现以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张较为少见。以左下肢多见，但双下肢可先后发病。主要睡嚣表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变比，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。 (4)几种常考的检查方法Buerger试验 体位性色泽改变试验：先抬高下肢7080度，或上肢过头，持续60秒，肢体远端皮肤如苍白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂，正常人皮肤色泽秒内恢复，如时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，出现明显潮红或发绀者，提示静脉逆流或回流障碍 Perthes试验 检查深静脉是否通畅，是决定手术与否的关键检查 Trendelenbur9试验 大隐静脉瓣膜功能试验 Pratt试验 判断交通支瓣膜功能是否不全 5P Pain、Pallor、Pulseless、Paresthesia、Paralysis是动脉栓塞的主征 (5)治疗 非手术疗法患肢穿弹力袜或用弹力绷带。 硬化剂注射和压迫疗法适用于少量、局限的病变；作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。