考研备考辅导考研指导之考研西医诊断学辅导020

考研复习指导之考研西医诊断学辅导0触诊1触诊法包括浅部触诊和深部触诊。浅部触诊用于发现腹壁紧张度、浅表压痛、肿块、搏动、腹壁上的肿物等。深部触诊用于了解腹腔内脏器的压痛、反跳痛、肿物等。注意：双合诊属于双手触诊法，但主要用于盆腔检查，不用于腹腔检查。2腹壁紧张度正常人腹壁柔软。(1)腹壁紧张度增加全腹壁紧张、无肌痉挛、无压痛肠胀气、气腹、大量腹水。板状腹(腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显)急性胃肠穿孔。揉面感(腹壁柔软)结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。上腹或左上腹肌紧张急性胰腺炎。右上腹肌紧张急性胆囊炎。右下腹肌紧张急性阑尾炎、胃穿孔。腹壁紧张不明显年老体弱、腹肌发育不全、大量腹水、过度肥胖、盆腔炎。(2)腹壁紧张度降低多因腹肌张力降低或消失所致一局部腹壁张力降低局部腹肌瘫痪或缺陷。全腹张力降低慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者。腹壁张力消失脊髓损伤致腹肌瘫痪、重症肌无力。3压痛及反跳痛压痛提示腹壁或腹腔内脏器的病变。反跳痛提示腹膜壁层已受炎症累及，是腹内脏器病变累及腹膜的标志。当炎症未累积壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。右下腹压痛急性阑尾炎。左腰部压痛胰体尾炎和肿瘤。右腰部压痛胆囊病变(应为右上腹压痛)。上腹或季肋部压痛下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死。胆囊压痛点右锁骨中线与肋缘交界处。阑尾压痛点脐与右髂前上棘连线中、外13交界处(Mc Burney点)。腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛。4脏器触诊(1)一些常考的体征 体征 临床体检 临床意义 肝颈静脉回流征 指右心衰引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显 右心衰竭肝瘀血肿大 肝区摩擦感 右手掌面轻贴于肝区，让患者作腹式呼吸，可触知摩擦感 肝周围炎 肝扩张性搏动 三闭引起右室增大时，右室的收缩搏动经右房、下腔静脉而传至肝脏。如两手掌置于肝脏左右叶上面时，可有两手被推向两侧的感觉 三尖瓣关闭不全 肝震颤 指浮沉法触诊肝脏时，有一种细微的颤动感 肝包虫病 Mushy征 触诊时，左拇指指腹勾压右肋下胆囊点处。患者深吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因剧烈疼痛而终止吸气 急性胆囊炎 Courvoisier征 指胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛 胰头癌 液波震颤 指腹腔大量积液时，如用手指叩击腹部，可感到波动感 腹腔大量积液 振水音 胃内有多量液体及气体存留时，医生以冲击触诊法振动胃部，前听到气、液撞击的声音 幽门梗阻胃扩张 (2)肝脏触诊有单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法。 肝下移 内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液 肝弥漫性肿大 肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、BuddChiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病 肝局限性肿大 肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿、肝包虫病 肝缩小 急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期 肝单向性搏动 为腹主动脉搏动传导所致 肝扩张性搏动 三尖瓣关闭不全 注意：血吸虫病、华支睾吸虫病为弥漫性肝肿大，包虫病则为局限性肝肿大。肝硬化早期为弥漫性肝肿大，肝硬化晚期为肝缩小。四种常见肝疾病的触诊鉴别如下表。 急性肝炎 肝瘀血 肝硬化 肝癌 体积 肝轻度肿大 肝明显肿大 早期肿大，晚期缩小 肝逐渐肿大 表面 表面光滑 表面光滑 表面有小结节 大小不等的结节或巨块 边缘 边缘钝 边缘圆钝 边缘锐利 边缘不整齐 质地 质地稍韧 质韧 质较硬 质地坚硬如石 压痛 有充实感和压痛 有压痛，肝颈征阳性 无压痛 压痛和叩痛明显 (3)脾触诊有单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法等。 脾肿大 测量法 (cm) 第I线(甲乙线)测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离第线(甲丙线)测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离第线(丁戊线)测量脾右缘与前正中线的距离 脾肿大 临床分度 轻度肿大脾缘不超过肋下2cm中度肿大脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上高度肿大超过脐水平线或前正中线，即巨脾 鉴别诊断 增大的左肾、肿大的肝左叶、结肠脾曲肿瘤、胰尾部囊肿 引起脾肿大的疾病 轻度肿大急慢性肝炎、伤寒、粟粒型肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症 中度肿大肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE高度肿大慢性淋巴细胞性白血病、慢性疟疾、黑热病、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、恶组 脾压痛 脾脓肿、脾梗死 脾摩擦感 脾周围炎、脾梗死 记忆：触诊有摩擦感者肝、脾、胸膜、心包。 听诊有摩擦音者肝、脾、胸膜、心包。摩擦感是因纤维性渗出物使接触的双面发生摩擦而产生，因此肝摩擦感见于肝周围炎；脾摩擦感。见于脾周围炎、脾梗死；胸膜摩擦感见于急性胸膜炎；心包摩擦感见于急性心包炎。(4)胆囊触诊可用单手滑行触诊法、钩指触诊法进行。 急性胆囊炎 壶腹周围癌 胆囊结石、胆囊癌 胆总管结石 胆囊特点 胆囊肿大有囊性感 胆囊肿大有囊性感 胆囊肿大有实性感 胆囊常不肿大 压痛 有明显压痛 无压痛 一般无压痛 非急性期无压痛 潢疸 一般无黄疸 黄疸进行性加深 一般无黄疸 明显黄疸 体征 Mushy征阳性 Courvoisier征阳性(5)肾触诊一般用双手触诊法。肾下垂在深吸气时能触到12以上的肾脏为肾下垂。游走。肾肾下垂明显并能在腹腔内各个方向移动称为游走肾。肾肿大肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾。泌尿系统疾病的压痛点和叩痛点如下。 解剖部位 临床意义 季肋点 也称前肾点。为第肋前端，右侧位置稍低，平肾盂 肾脏病变 上输尿管点 脐水平线腹直肌外缘 输尿管结石、结核、化脓性炎 中输尿管点 髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处 输尿管结石、结核、化脓性炎 肋脊点 背部第肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点 肾盂炎、肾脓肿、肾结核 肋腰点 第肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)的顶点 肾盂炎、肾脓肿、肾结核 肋脊角 背部第肋骨与脊柱的交角，检查肾叩痛的位置 肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核 (6)膀胱触诊一般采用单手滑行法，如腹壁菲薄柔软，有时也用双手触诊法。膀胱增大多有积尿，呈圆形或扁圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀，有尿意，排尿后缩小或消藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。膀胱胀大见于尿道梗阻(前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留、昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。5腹部肿块