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文档简介
“问题”中学生调查问卷家庭住址 年级 班下列情况符合你自己的打上“”。 (一) 学习方面问题 1、上课不能专心听讲,做小动作,东张西望。 ( )2、上课胆小或消极,不敢或不想举手发言。 ( )3、完成作业不专心,三心二意。作业书写潦草,马虎。 ( )4、完成作业不按时,甚至不愿意做。 ( )5、偏科现象严重,特别偏爱文科或理科。 ( )6、学习无自觉性,常因看电视或玩耍而忘记学习,总是父母、老师催着学。 ( ) 7、总是背不到书,做不到作业。 ( )8、学习无目标,不知道将来去干什么。 ( )9、学习无兴趣,不愿意上学。 ( )10、迷恋网络,经常利用晚睡及周末的时间到网吧去持续上网,玩网络游戏或网聊。 ( ) (二)纪律方面问题 11、上课睡觉或者动来动去,甚至说话起哄,故意与老师作对。 ( )12、经常性迟到,不遵守学校上学、作息时间。 ( )13、经常性旷课、缺课,不经老师批准自行离校。 ( ) 14、在过去的考试中,有过作弊行为的。 ( )(三)品行方面问题 15、不冷静,无自制力,常为一点小事与同学发生冲突。 ( )16、给同学取绰号,拿同学开心。 ( )17、经常在父母、爷爷奶奶面前为小事发脾气。 ( )18、同学之间关系不好,存在不和、冲突。(供女生选择) ( )同学之间关系不好,存在严重冲突,甚至出现打架现象。(供男生选择)( ) 19、在家里,不爱干家务活。 ( )20、对他人的财物起邪念,有小偷小摸行为。 ( )21、异性交往不恰当,有早恋行为。 ( )22、曾因为与父母意见不合而有一次或多次离家出走的经历。 ( )23、喜欢抽烟,经常在宿舍或躲到厕所里抽烟。(供男生选择) ( )24、有嗜酒的不良习惯,经常聚众喝酒,甚至酒后闹事。(供男生选择)( )(四)心理方面 25、自我封闭,不愿说出自己的心里话。 ( )26、不爱交际,不敢与陌生人交往,更不敢在全校活动甚至是班活动中登台亮相、开口说话。 ( )27、紧张焦虑,遇到考试睡不着觉。 ( )28、老师同学批评,十分不高兴。 ( )29、忧郁沉闷,为父母家庭不和而苦恼。 ( )30、遇事退缩不前,不敢面对。 ( )31、对社会、对他人存有怀恨心理,有攻击倾向。 ( )32、家长打骂我,我十分恨他们。 ( )33、对身边的人不信任,存在多疑心理。 ( ) (五)人格方面 34、自卑,总认为自己是“丑小鸭”,比不上别人。 ( )35、小心眼,喜欢为一点小事不高兴。 ( )36、骄傲,取得一点进步而沾沾自喜。 ( )37、自我为中心,只考虑自己,不考虑别人。 ( ) 38、遇到考试不好等小挫折就吃不消,抗挫折能力差。 ( )39、自
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