子宫脱垂内膜异位

子宫内膜异位症endometriosis 定义 具有活性的子宫内膜组织 腺体和间质 出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症 简称内异症 特点 良性疾病恶性生长激素依赖性疾病持续加重的盆腔粘连 疼痛 不孕是患者的主要临床表现 此病一般多见于生育年龄女性 以25 45岁居多 其中以侵犯卵巢者最常见 约占80 发病机制 1子宫内膜种植学说2淋巴及静脉播散学说3体腔上皮化生学说4诱导学说5遗传学说6免疫调节学说7其他因素 病理 基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 在病变区出现紫褐色斑点和小泡 最终发展成大小不等的紫褐色实性结节或包块 卵巢最多见 约80 累及一侧 累及两侧者占50 分为微小病灶型和典型病灶型两种 病理 宫骶韧带 子宫直肠窝 子宫后壁下段位置低 是内异症的好发部位 紫色结节粘连子宫直肠窝封闭 病理 宫颈表面小的紫蓝色结节 病理 输卵管表面紫蓝色斑点 与周围粘连 扭曲 管腔通畅 病理 除紫色病灶外 还有白色病灶 病 2 镜下检查典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 临床表现 症状 痛经和下腹痛不孕月经异常性交不适其他特殊症状如腹痛 腹泻 便秘 腰痛 尿血 周期性手术瘢痕疼痛 体征 1 子宫后倾固定2 一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的囊性偏实性不活动包块 有轻压痛3 子宫直肠陷凹 宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛结节 诊断 病史 育龄妇女继发性痛经进行性加重不孕慢性盆腔痛 诊断 体征 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节 诊断 影像学检查血清CA125测定抗子宫内膜抗体腹腔镜检查 诊断 腹腔镜检查疑为内异症的不孕症患者妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性盆腔痛及痛经进行性加重者 有症状特别是血CA125浓度升高者 鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌症 临床分期 根据病灶大小及粘连程度 进行评分 可分四期 1期 微型 1 5分2期 轻型 6 15分3期 中型 16 40分4期 重型 40分 治疗 治疗要点消灭和消除病灶缓解和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发 治疗 手术为主 药物为重要的辅助治疗腹腔镜手术是最好的手术治疗方法抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法妊娠是最好的期待疗法 治疗 期待治疗适用于病变轻微 无症状或轻微症状者 一般可每数月随访一次 如痛经可用消炎痛观察 希望生育者应尽早进行不孕症的各项检查 妊娠后病情可好转甚至痊愈 治疗 对有生育要求的轻度患者可先行药物治疗 病情较重者可行保守性手术年轻无继续生育要求的重度患者 可行保留卵巢功能的手术 术后辅以激素治疗症状和病变均严重的患者 无生育要求 可考虑行根治性手术 治疗分述 期待治疗 随访 对症给予吲哚美辛 萘普生 布洛芬等 治疗分述 药物治疗 包括抑制疼痛的对症治疗 抑制雌激素合成使子宫内膜萎缩 阻断下丘脑 垂体 卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素抑制治疗 适用于慢性盆腔疼 经期痛经明显 有生育要求及无卵巢囊肿者对于较大卵巢内膜异位囊肿 特别是包块性质未明者 不宜药物治疗 口服避孕药 最早用 目的是降低垂体促性腺激素水平 并直接作用于子宫内膜和异位内膜 导致内膜萎缩和经量减少 现多用妈富隆 自月经1 5天开始服用 每次1 2片 连服半年 用药量以闭经为准调整 有子宫肌瘤病人慎用 孕激素 孕激素类药物可反馈抑制下丘脑 垂体 卵巢轴 通过抑制排卵减低体内雌激素水平 常用药物甲羟孕酮30mg qd po 连用6个月用药期间复查肝功能孕激素受体调节剂 米非司酮25 100mg qd po 3 6个月 孕三烯酮为19 去甲睾酮甾体类药物 有抗孕激素 雌激素 抗性腺效应 2 5mg 每周服2次 连续6个月内美通最常用达那唑为17 a 乙炔睾酮衍生物 有一定雄激素作用 可阻止垂体FSHLH释放 抑制卵泡发育和排卵 血雌孕激素水平下降 不利于异位子宫内膜生长和发育 用法 达那唑月经第1天 200mg 每日2 3次 连服半年 散结镇痛胶囊 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 目前公认的治疗内异症最有效的药物 规定疗程为半年 是发达国家最常用药物 通过抑制垂体分泌促性腺激素 导致卵巢激素水平明显下降 出现暂时性闭经 又称为药物性卵巢切除 如亮丙瑞林 戈舍瑞林等 手术治疗 适用于 药物治疗后症状不缓解 局部病变加剧或生育功能仍未恢复者 卵巢内膜异位囊肿直径大于5 6cm 且迫切希望生育者 首选腹腔镜手术腹腔镜确诊 手术 药物为内异症的金标准治疗 手术方式 1 保留生育功能的手术 尽可能切净或破坏所有可见的内膜异位灶 保留子宫 双侧或一侧卵巢 至少部分卵巢组织 2 保留卵巢功能手术 切除盆腔内病灶及子宫 保留至少一侧或部分卵巢组织3 根治性手术 将子宫 双附件及盆腔内所有病灶予以切除 适用于年龄45岁以上重症患者 药物与手术联合治疗术前应用药物治疗可以使异位病灶缩小 有利于手术操作 术后应用药物治疗可以延迟复发其他特殊治疗 预防 防止经血逆流 及时治疗各种先天性生殖道畸形 后天性阴道狭窄 宫颈管粘连避免手术操作所引起的子宫内膜异位经期勿妇查 勿进行进入宫腔的手术 经后行输卵管通液等 剖宫产注意保护好腹壁切口 关腹后冲洗切口 人流手术时避免负压过高药物避孕 子宫腺肌病 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病 多发生于30岁 50岁经产妇 40岁以上多见 病因 多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤 使子宫内膜长入子宫肌层 高水平雌激素促进子宫内膜增生 使内膜长入肌层 病理 大体观 子宫多呈均匀增大 很少超过12周妊娠大小 以后壁多见 剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构 仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块 类似肌壁间肌瘤 称为 子宫腺肌瘤 adenomyoma 周围无包膜存在 剥出困难 镜下 肌层有子宫内膜腺体及间质 因对孕激素不敏感 故异位内膜常处于增生期 三 临床表现及诊断 发病年龄多在30岁以上的经产妇 继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状 伴有经量增多 经期延长 检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节 经期压痛明显 B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强 四 治疗 参考病人症状 年龄和生育要求 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解 近绝经期可采用保守治疗 痛经重经保守治疗无效行全子宫切除 是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变 女性盆底功能障碍性疾病 定义 女性盆底功能障碍性疾病包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化 损伤及功能障碍造成的疾病 以盆腔脏器脱垂 张力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题 女性生殖器官解剖 ANATOMYOFFEMALEREPRODUCTIVEORGANS 子宫正常位置的维持 矢状面 病因及病理1 分娩时筋膜 韧带过度伸展或撕裂 2 产褥期过早参加体力劳动 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 根据患者屏气下膨出及脱垂程度 将阴道前壁脱垂分为3度 度 阴道前壁形成球状物 向下突出 达处女膜缘 仍位于阴道内 度 阴道壁展平或消失 部分阴道前壁脱出阴道口外 度 阴道前壁完全脱出阴道口外 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 根据患者屏气下膨出及脱垂程度 将阴道后壁脱垂分为3度 度 阴道后壁达处女膜缘 仍位于阴道内 度 阴道后壁部分脱出阴道口外 度 阴道后壁完全脱出阴道口外 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 临床表现 1 自觉下坠 腰酸 并有块状物自阴道脱出 长久站立 激烈活动后或加腹压后块状物增大 下坠感更明显 2 若阴道前壁合并膀胱膨出 CYSTOCELE 时 尿道膀胱后角变锐 常导致排尿困难而有尿潴留 甚至继发尿路感染 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 临床表现 3 若膀胱膨出合并尿道膨出 URETHROCELE 阴道前壁完全膨出时 尿道膀胱后角消失 在咳嗽 用力屏气等增加腹压时有尿液溢出 称张力性尿失禁 stressincontinence 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 临床表现 4 阴道后壁脱垂伴有直肠膨出 RECTOCELE 阴道后壁脱垂可以单独存在 重者自觉下坠 腰痛及排便困难 图174直肠膨出图175直肠膨出矢状剖面图 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 诊断 当患者用力屏气时 膨出的阴道壁明显可见 若同时见尿液溢出 表明合并膀胱膨出及尿道膨出 导尿可扪及金属导尿管位于膨出的块物内 检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出 肛诊可进入凸向阴道的盲袋内 患者多伴有陈旧性会阴撕裂 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 预防 PREVENTION 1 凡头盆不称应及早行剖宫产术2 宫口末开全时产妇不得用力屏气3 必要时助产避免第二产程延长4 发生会阴撕裂应立即修复5 产后避免过早参加重体力劳动6 产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复 阴道脱垂 VAGINALPROLAPSE 治疗 1 无症状的轻度患者不需治疗 2 有自觉症状但不宜手术者 可置子宫托缓解症状 3 自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁和 或后壁修补术 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 定义 子宫从正常位置沿阴道下降 子宫颈外口达坐骨棘水平以下 甚至子宫全部脱出于阴道口外 称为子宫脱垂 常伴发阴道前 后壁膨出 病因 分娩损伤为子宫脱垂最主要的病因 子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂 长时间腹压增加长期慢性咳嗽 排便困难 经常超重负荷 盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等 尤其发生在产褥期 盆底组织发育不良或退行性变 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 临床分度 度 轻型为宫颈外口距处女膜缘 4cm 未达处女膜缘 重型为宫颈外口已达处女膜缘 末超出该缘 检查时在阴道口可见到宫颈 度 轻型为宫颈已脱出阴道口 宫体仍在阴道内 重型为宫颈及部分宫体己脱出于阴道口 度 宫颈及宫体全部脱出至阴道口外 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 子宫脱垂的分度 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 临床表现1 有块状物自阴道口脱出2 腰骶部疼痛或下坠感 3 宫颈出现溃疡 甚至出血4 伴有重度阴道前壁脱垂 容易出现尿潴留以及张力性尿失禁 5 宫颈管显著延长 诊断1 病史和检查2 需判断子宫脱垂程度和阴道脱垂程度3 需判断有无张力性尿失禁患者不解小便 取仰卧截石位 观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出 若见尿液不自主地溢出时 检查者用食 中两指分别轻压尿道两侧 再嘱患者咳嗽 若尿液不再溢出 提示有张力性尿失禁 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 治疗支持疗法加强营养 合理作息 避免重体力劳动 保持大便通畅 治疗腹压增加的疾病非手术疗法A 采用子宫托适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂B 盆底肌肉锻炼C 绝经后妇女适当补充雌激素 增加肌肉筋膜组织张力 子宫脱垂 UTERINEPROLAPSE 手术治疗1 阴道前后壁修补