小儿门诊麻醉与镇静

小儿门诊麻醉 镇静的管理与实施 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科宋兴荣 2012年我中心麻醉科完成的业务量 我医疗中心麻醉科在门诊开展的主要业务 其他 妇科产科的门诊手术麻醉等 门诊镇静术 小儿介入科 无痛胃镜的麻醉 小儿日间短小手术的麻醉 小儿口腔科手术的麻醉 华南首家 我中心麻醉科的整体管理架构 主任负责 中心手术室 手术室外 儿科麻醉 拟分亚专业 妇产科麻醉 产房 专人 门诊 特定组 心脏中心 专人 普外 泌尿 骨科 小儿肿瘤 新生儿 五官科 产科 妇科 分娩镇痛 产房剖宫产 口腔 小儿小手术 介入 胃镜等 镇静 妇产科小手术 儿童院区 妇婴院区 珠江新城 严格的主治医师负责制 所有病人一定有一位主治医师对其麻醉安全负法律和医疗责任 门诊小儿麻醉与镇静的人员配备与管理 口腔科麻醉 小儿门诊小手术 介入手术 镇静 由一名副高医生负责和实施 取得经验后推广 主治负责 含完成住院医师培训的住院医生 专人负责 后继会逐渐增加轮转人员 两个院区四个点 每个点一个麻醉医生 每个院区每天有一个主治参与镇静 科主任要勇于承担管理责任 粘膜囊肿 我院门诊小儿口腔麻醉的种类 舌系带过短 口腔内小肿物 补牙 1 2 3 4 门诊小儿口腔麻醉的特点 大多为3 6岁 难以配合除补牙外 手术时间短共用气道手术 麻醉管理难度大 尤其不插管的情况下 风险不容低估头周被术者占据 铺单后麻醉医生不便观察病人分泌物或血液可流到咽腔 容易误吸 门诊小儿口腔麻醉处理原则 首要的是保障安全 要有高度的责任心 全身麻醉 能复合局部麻醉的要复合 诱导和苏醒都要迅速而且苏醒完全 安静苏醒 防止躁动和呕吐 充分的术后镇痛 门诊小儿口腔麻醉 其他亦相同 处理流程 1 麻醉前评估 一般情况及实验室检查 2 签署麻醉同意书 安全 安全 安全 苏醒 评估后离院 麻醉的实施与监护 门诊小儿口腔麻醉处理具体方法 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 麻醉诱导 麻醉维持方案 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 麻醉诱导方案 吸入诱导 七氟醚浓度6 O2流量6L min 保留自主呼吸 时间3 4min 诱导过程中 病人会有一个燥动期 15秒左右 继续吸入诱导 直到病人安静 麻醉维持方案 鼻导管吸入维持 七氟醚3 4 2L minO2吸入维持 减压阀为30cmH2O同时开放静脉通道 长托宁0 01mg kg格拉司琼0 05mg kg右美托咪定0 5mcg 0 75mcg kg异丙酚1 2mg kg 并发症 CO2蓄积 手术时间 舌后坠清醒后烦躁 气管插管全麻诱导方案 经鼻 气管插管全麻麻醉维持 七氟醚吸入维持 格拉司琼0 05mg kg 右美托咪定0 5mcg 0 75mcg kg 预防可能出现的呕吐与躁动 门诊小儿口腔麻醉注意事项 1 预防术后恶心呕吐2 术后烦躁的处理3 手术后病人送至门诊复苏室 非气管内插管的要求至少一小时方可离开 气管内插管的 2小时4 预防喉头水肿 雾化 我们都表现得很棒 小儿外科门诊手术麻醉的种类和特点 包皮环切术体表小肿物手术时间短面罩吸入麻醉复合局部阻滞麻醉多为非头面部手术 呼吸道较好控制局麻注射后维持镇静即刻大多手术结束后就可清醒 小儿外科门诊手术麻醉处理原则 简单化 方法简单 用药简单 取得患儿的信任 可以让手术后清醒的小朋友告诉下一个小朋友他的感受 实践证明最简洁有效 诱导苏醒快 苏醒后无躁动 不可因小手术 麻醉简单及相对好管理而粗心大意 小儿外科门诊手术麻醉具体方案 4 面罩吸入七氟醚诱导 1 2 3 5 镇静视手术时间长短 可采用异丙酚维持 单纯吸入全身麻醉的要给予凯纷镇痛 神经阻弛 小儿介入手术麻醉的特点 工作环境特殊 高压装置多 可能应用X线 装备不如手术室内齐全检查治疗有一定危险性 有导致大出血及血流动力学严重波动的可能造影剂及硬化剂可能导致较为严重的不良反应麻醉医生多在操作台监护观察病人 反应有滞后性 小儿介入手术麻醉处理原则 静脉全麻 氯胺酮复合异丙酚 气管内全身麻醉 静脉麻醉复合骶管阻滞或神经阻滞 常用麻醉方法 小儿介入手术麻醉方法 小儿介入麻醉可能出现的并发症 小儿心脏介入麻醉 PDA房缺或室缺肺动脉瓣狭窄 无痛胃镜丙泊酚 1 2 mg kg长托宁 0 1 0 2mg kg凯酚 1 2mg kg或鼻导管吸入七氟醚3 4 无痛纤支镜喉罩 吸入七氟醚3 4 我院麻醉参与中深度镇静的背景 JCI认证的要求麻醉医生没参与之前有2例患儿因镇静死亡没有麻醉医生时 一部分患儿无法一次完成检查 往往需要来院几次 我院门诊中深度镇静的主要用药 以口服水合氯醛为主右美托嘧啶滴鼻镇静为补救措施符合应用异丙酚条件的可以静脉推注稀释异丙酚 右美托咪啶在中深度镇静中的应用 作为一种镇静药应用于儿科无创操作中 在CT MRI B超及五官科等检查中应用也越来越普遍对于存在困难气道高危因素的病儿 DEX可作为丙泊酚的替代品 DEX的药理学特点 首关消除 鼻粘膜 无首过代谢 肠道黏膜 首过代谢 滴鼻 65 35 93 生物利用度 鼻脑通路 上鼻甲及其上部和对应的鼻中隔 这些部位表面分布的黏膜为嗅黏膜其余部位分布的是呼吸性黏膜嗅粘膜 鼻腔嗅区 直接与大脑和脑脊液接触嗅粘膜吸收的药物可直接进入CSF这个区域被称为鼻脑通路 是药物输送到大脑的快捷通路 嗅粘膜 神经 我们的探索 10 水合氯醛0 5ml kg进行镇静 有25 15 的失败率首次镇静失败 再次给予0 3ml kg的10 水合氯醛 虽然有50 80 成功的可能 但是小儿依从差 家长不情愿探索右美托咪啶滴鼻补救 1 2ug kg 我们的探索 MRI室镇静补救剂量 1岁以上2ug kg98 成功率1月 6月1ug kg99 成功率6月 1岁1 2ug kg视患儿初次镇静效果新生儿1ug复苏时间长 1 5 2h 经验有限起效时间 平均10 20min 睡眠时间45 70min 2ug 40 60min 1ug 心率变动均在对应年龄正常值范围内 我们的探索 新生儿单纯右美托咪啶 2ug kg 滴鼻MRI镇静成功率在70 左右大于3岁儿童单纯右美托咪啶 2ug kg 滴鼻MRI镇静成功率在50 左右1月 3岁儿童单纯右美托咪啶 2ug kg 滴鼻MRI镇静成功率在60 左右 我们的探索 常规的B超检查 脑干听觉诱发电位 视觉诱发电位 眼科检查 心脏彩超 部分CT检查 单纯右美托咪啶滴鼻 2ug kg 成功率在95 左右单纯右美托咪啶滴鼻失败患儿仍需其他镇静药物补救 右美托咪啶滴鼻镇静的思考 滴鼻的体位如何保证最大生物利用度右美托咪啶是否刺激鼻粘膜右美托咪啶的浓度如何确定右美托咪啶的容积如何确定 右美托咪啶鼻腔给药体位 后仰式头位可使药物主要沉积于鼻腔底部Mygind式头位使药物主要沉积在中鼻道最有希望将药物靶向至嗅区的是麦加祈祷式 但这种体位极不舒适 患儿依从性很差 Mygind式 麦加祈祷式 后仰式 右美托咪啶是否刺激鼻粘膜 右美托咪啶注射液 PH值 4 5 7 接近中性 粘膜刺激轻 而咪达唑仑注射液 PH值 3 3 3 粘膜刺激性强是否存在嗅觉神经损伤 及影响鼻粘膜功能还要大量样本来证实 右美托咪啶的浓度与容积 最小容量 最大限度地提高药物浓度每鼻孔0 2 0 4ml容积最理想 1ml是最大容积药物浓度越高药效越强鼻粘膜吸收面积最大化使用两个鼻孔 吸收表面积增加一倍 使用鼻腔给药装置 最大化鼻粘膜接触面积 最大限度减少药物损失雾化后的药物颗粒可以均匀分布在鼻腔粘膜鼻腔黏膜异常特征鼻粘液 血液和血