妊娠期肝内胆汁瘀积症(ICP)

妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepaticcholestasisofpregnancy ICP 一 概述 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 是妊娠中 晚期特有的并发症 临床上以皮肤瘙痒 黄疸 产后症状消失及病理上胆汁淤积为特征 主要危及胎儿 引起胎儿窘迫 早产 死胎 死产 使围生儿病死率高 发病率0 1 15 6 不等 有明显的地域和种族差异 智利 瑞典及我国长江流域等地发病率较高 二 病因 目前尚不清楚 可能与下列因素有关 雌激素遗传和环境因素药物 雌激素 ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜Na K ATP酶活性下降 能量提供减少 导致胆汁酸代谢障碍 使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升 胆汁流出受阻 雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体 改变肝细胞蛋白质合成 导致胆汁回流增加 遗传和环境因素 遗传因素决定了孕妇的易感性 而环境因素则诱发其发生并决定严重程度 药物 一些减少胆小管转运胆汁的药物 如肾移植后服用的硫锉嘌呤可引起ICP 三 高危因素 孕妇因素本次妊娠因素 1 孕妇因素 1 孕妇年龄大于35岁 2 具有慢性肝胆疾病 如丙肝 胆结石 胆囊炎 有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史 3 家族中有ICP者 4 前次妊娠有ICP史 据报道再次妊娠ICP复发率在40 70 2 本次妊娠因素 1 双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎显著升高 2 人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加 四 ICP对母儿的影响 1 对孕妇的影响ICP患者伴发明显的脂肪痢时 脂溶性维生素K的吸收减少 致使凝血功能异常 导致产后出血 2 对胎婴儿的影响由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高 可发生胎儿窘迫 早产 羊水胎盘胎粪污染 此外 尚有不能预测的胎儿突然死亡 新生儿颅内出血等 五 临床表现 1 皮肤瘙痒无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状 瘙痒一般始于手掌和脚掌 后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部 瘙痒程度不一 常持续性 白昼轻 夜间加剧 多于分娩后24 48小时缓解 少数在1周或1周以上缓解 2 黄疸10 15 患者出现轻度黄疸 一般不随孕周的增加而加重 ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切 有黄疸者羊水粪染 新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加 3 皮肤抓痕四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕 4 其他一般无明显消化道症状 少数孕妇出现上腹不适 轻度脂肪痢 六 诊断 1 临床表现孕晚期出现皮肤瘙痒 黄疸等不适 2 实验室检查 1 血清胆汁酸测定 血清总胆汁酸 TBA 测定是诊断ICP的最主要实验证据 也是检测病情及治疗效果的重要指标 无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA 10umol L可作为ICP诊断 血清TBA 40umol L提示病情较重 2 肝功能测定 大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶 AST 丙氨酸转氨酶 ALT 轻至中度升高 为正常的2 10倍 ALT较AST更敏感 部分患者血清胆红素轻 中度升高 3 病理检查 肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现 仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积 毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成 4 分娩后瘙痒症状消失 肝功能恢复正常 七 治疗 治疗目标是缓解瘙痒症状 改善肝功能 降低血胆汁酸水平 加强胎儿状况监护 延长孕周 改善妊娠结局 1 一般处理适当卧床休息 取侧卧位以增加胎盘血流量 给予吸氧 高渗葡萄糖 维生素类及能量 既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性 定期复查肝功能 血胆汁酸了解病情 2 药物治疗 1 熊去氧胆酸 UDCA 为ICP治疗的一线用药 常用剂量为每日1g或15mg kg d 瘙痒症状和生化指标均可明显改善 治疗期间每1 2周检查一次肝功能 监测生化指标的改变 2 S 腺苷蛋氨酸 SAMe 为ICP临床二线用药或联合治疗药物 用量为每日1g 静脉滴注 或500mg每日2次口服 3 地塞米松 长期使用有降低新生儿头围 降低出生体重 增加母儿感染率的风险 不能作为治疗ICP的常用药物 仅用于妊娠34周前 估计7日内分娩者 预防早产儿呼吸窘迫症的发生 一般用量为每日12mg 连用2日 4 考来烯胺 消胆胺 为一种强碱性离子交换树脂 口服后不被吸收 它与胆酸结合 形成一种不被吸收的复合体 从粪便中排泄 从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度 对消痒有一定的疗效 但是不能改善血液的生化指标及胎儿的预后 考来烯胺影响脂肪 维生素K及其他脂溶性维生素吸收 增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长 可用考来烯胺 消胆胺 4g 2 3次 d 同时补充维生素K和其他脂溶性维生素 5 苯巴比妥 是一种酶的诱导剂 可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力 因而增加了肝脏除去胆红素的能力 使血中胆红素下降 它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度 并通过改变胆固醇 7 水解酶的活性 以影响胆汁酸的生成 但是有报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险 故孕期不宜长期连续服用此药 6 人血白蛋白或血浆 有利于游离的胆红素的结合 减少胆红素进入胎儿体内 亦提高绒毛腔隙的血流灌注量 3 辅助治疗 1 护肝治疗 在降胆酸治疗的基础上使用护肝药物 葡萄糖 维生素C 肌苷等保肝药物可改善肝功能 2 改善瘙痒症状 炉甘石液 薄荷类 抗组胺药物对瘙痒有缓解作用 3 维生素K的应用 当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时 为预防产后出血 应及时补充维生素K 每日5 10mg 口服或肌内注射 4 中药 如茵陈 川芎等降黄药物治疗ICP有一定效果 4 产科处理加强胎儿监护 把握终止妊娠时机 对降低围产儿死亡率有重要意义 1 产前监护 从妊娠34周开始每周行NST试验 必要时行胎儿生物物理评分 及早发现隐性胎儿缺氧 病情严重者 提前入院待产 但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性 2 适时终止妊娠 ICP不是剖宫产指征 但因ICP容易发生胎儿急性缺氧 目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段 多数学者建议ICP妊娠37 38周引产 积极终止妊娠 产时加强胎儿监护 对重度ICP治疗无效 合并多胎 重度子痫前期等 可行剖宫产终止妊娠 八 护理诊断 问题 1 有胎儿受伤的危险 与ICP有关 2 有皮肤完整性受损的危险 与ICP中尿酸 胆汁酸高有关 3 药物副作用 与使用硫酸镁针有关 4 知识缺乏 与文化程度低 缺乏ICP方面信息有关 九 预期目标 1 胎心120 160次 分 胎心监护评分8 10分 新生儿出生后Apgar评分8 10分 2 全身皮肤完整无破损 3 用药后测膝反射必须存在 R 16次 分 尿量 600ml 24h 4 产妇能配合各项操作治疗 基本了解疾病 十 护理措施 一 一般护理1 加强孕期教育 向病人讲解有关疾病的知识和过程 告知药物作用 各种检查前向病人告知操作目的 作用 要求孕妇配合积极治疗2 指导左侧卧位休息 使回心血量增加 改善子宫胎盘血供 3 加强胎儿监护 教会自数胎动方法 每日三次 每次一小时 提供胎儿在宫内是否有缺氧的信息 听胎心或胎心监护 4 预防胎儿宫内缺氧 每日吸氧两次 每次30分钟 流量2 3L min 5 用药指导 遵医嘱使用硫酸镁针 VitC针等药物 地塞米松肌注 使用硫酸镁的注意事项 用药前测膝反射必须存在 R 16次 分 尿量 600ml 24h 速度1 2g h 备10 葡萄糖酸钙针10ml 遵医嘱定期复查电解质 6 皮肤护理 修剪指甲 指导穿宽松的内衣裤 保持皮肤清洁 禁止抓搔 可以抚摸 拍打的形式止痒 使用温水擦浴 勿用肥皂擦洗 7 饮食护理 指导进食营养丰富的饮食 尤其注意摄入优质蛋白及新鲜水果蔬菜 不宜进食刺激性食物 忌油腻 二 ICP的分娩期护理1 加强动态观察和持续的母儿监测 一则观察产程进展 破膜情况和羊水颜色变化 二则加强胎心变化监测 防止发生胎儿窘迫 以便及时处理 2 ICP患者行剖宫产术时 可根据患者的孕周和胎儿具体情况 做好新生儿抢救准备工作 胎心电子监护 1 胎心率的监测 胎心率 FHR 有两种基本变化 基线胎心率 BHR 及周期性胎心率 PFHR BHR是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率 必须观察10分钟以上 正常足月儿的FHR呈小而快的有规律的周期性变化 主要在120 160次 分波动 若BHR 120次 分为心动过缓 160次 分为心动过速 振幅变动范围正常为10 25次 分 摆动频率是一分钟内波动的次数 正常为 6次 胎心基线变异的存在说明胎儿有一定的储备能力 是胎儿健康的表现 PFHR是指与子宫收缩有关的胎心率变化 它有三种类型 1 无变化 子宫收缩后FHR仍保持原基线率不变 2 加速 即在子宫收缩时FHR基线逐渐上升 增加的范围约为15 20次 分 很少超过35 40次 分 持续时间 15秒 是胎儿良好的表现 这可能是因为胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故 3 减速 分为三种 早期减速 它的发生与子宫收缩几乎同时开始 子宫收缩后即恢复正常 这是宫缩时胎头受压 脑血流量一时性减少的表现 不受体位或吸氧而改变 变异减速 宫缩开始后胎心率不一定减慢 这是因为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致 嘱孕妇左侧卧位可减轻症状 晚期减速 指宫缩开始后一段时间出现胎心率减慢 但下降缓慢 下降幅度 50次 分 持续时间长 恢复也缓慢 一般认为是子宫胎盘功能不良 胎儿缺氧的表现 2 预测胎儿宫内储备能力的方法1 无应激试验 NST 是指在无宫缩 无外界负荷刺激下 观察胎心基线的变异及胎动后胎心率的变化 正常情况下 20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速 15次 分 持续时间 15秒 称NST有反应型 如少于三次或胎心率加速不足15次 分 称NST无反应型 应延长试验时间至40分钟 若仍无反应 孕周又 36周时 应再做缩宫素激惹试验 2 宫缩压力试验 CST 或缩宫素激惹试验 OCT 是通过子宫收缩造成的胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿储备能力的试验 临