机械通气指南

2012年机械通气与脱机指南 本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上 对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点 机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具 是ICU最基本的抢救手段之一 这个草案不应替代临床判断 草案可作为临床履行一般治疗的原则 任何变更治疗应仔细评价 并可能作为指导未来草案修改的依据 草案不应作为静态架构 而是应作为随疾病发展的动态工具 并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型 这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案 推荐1 机械通气建立人工气道的方法 采用经鼻 经口 气管切开三种方法 用纤维气管镜或喉镜两种方法 气管切开可用传统或简易方法 推荐2 机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施 一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持 力月西 咪达唑仑 丙泊酚 异丙酚 芬太尼 推荐3 机械通气湿化 湿化温度 34 37 湿化罐更换 4 5天机械通气管路更换 2 4天 湿化不足的危害 纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失 造成气道分泌物黏稠 纤毛运动能力下降 分泌物排出减慢 感染 大量粘蛋白 粘多糖分泌 增加痰液黏稠度 加重痰液排出障碍 大量分泌物积聚还会造成通气 血流比例失调甚至堵塞气道造成肺不张 引起或加重缺氧 充分湿化 湿化不足 指南 最佳湿度和温度 机械通气时应实施湿化无论何种湿化 都要求近端气道内的气体温度达到37 C 相对湿度100 以维持气道黏膜完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低VAP的发生 中华医学会重症医学分会 机械通气临床应用指南 2006 中国危重病急救医学 2007 19 2 65 72 推荐3 机械通气湿化 湿化温度 34 37 湿化罐更换 4 5天机械通气管路更换 2 4天 非伺服控制型加热湿化器 DragerMR410 MR850 MR730 伺服控制型加热湿化器 推荐3 机械通气湿化 湿化温度 34 37 湿化罐更换 4 5天机械通气管路更换 2 4天 1 通气机管路更换并不能改变感染控制 更长时间不更换管路并没有显示更大坏处 管路使用应多长时间安全尚未定论 2 管路湿化器加热方法 注意管路液体清除 注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内 不要污染管路 D 4 被动湿化每天不须更换管路 可以安全使用至少48小时 有些病人可使用达1周 A 推荐4 机械通气参数的调整 结合血流动力学与通气 氧合监护 C 适用通气模式 根据疾病类型调节参数 潮气量的设定 RR的设定 流速调节 触发灵敏度调节 I E设置 I E设置 正常人为1 1 5 2 COPD也可1 3 ARDS时可以为2 3 1 反比通气RV 参照患者肺机械参数及波形变化 推荐5 机械通气参数调整应避免气体钳夹 A PEEPi 10cmH2O 9cmH2O 8 7 6 PEEPe PEEPi 80 Postiveend expiratorypressure 带机过程中应熟悉参数变化趋势 仔细观察波形与环的变化结合血流动力学变化妥善处理内源性PEEP与外源性PEEP的关系 最大限度改善气体钳夹 以防止肺脏的过度膨胀 在机械通气的参数调整中至关重要 推荐6 确认引起呼吸衰竭的原因 评价其它器官功能状态 肝 肾 脑 凝血 肺动脉栓塞症 PTE 及其预防 D GCS评分 通气血流V Q 休克 ACPE 推荐7 呼吸机相关性肺炎 VAP 的预防和治疗 预防 国内外研究推荐1半坐位2持续声门下吸引3选择性肠道去污染监测 推荐应用PSB BAL 采取下呼吸道分泌物标本 寻找特异的病原菌 痰涂片 革兰氏染色 推荐8 机械通气超过24小时患者 应寻找通气机依赖的所有原因 尤其是在尝试脱机失败的患者 解决通气和非通气方面所有可能的问题应是解决脱机过程重要的一部分 推荐9 当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程 CPAP psA CSIMVSIMV psBiPAP psATC 推荐10 应用脱机标准 客观测定1 适当的氧合 如PaO2 60mmHg FiO2 0 4 PEEP 5 10cmH2O PaO2 FiO2 150 300mmHg 2 稳定的心血管功能 如HR 140次 分 血压稳定 没有或小量血管活性药 Dopamine 5ug kg min 3 轻度发烧或不发烧 如T 38 4 没有明显代酸5 适当的血色素 如Hb 8 10g dl 6 良好的精神状态 如能觉醒GCS 13 没有镇静剂输注 7 稳定的代谢状态 如电解质正常 推荐11 呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机支持的正规评价 1 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解2 足够氧合 如PaO2 FiO2 200mmHg PEEP 5cmH2O FiO2 0 4以及pH 7 25 3 血流动力学稳定 没有心肌缺血和临床低血压 即不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺 4 有初始吸气能力 推荐12 对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行 初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自主呼吸试验 SBT 的能力 评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型 足够气体交换 血流动力学稳定以及主观感觉 SBT耐受时间为30 120分钟 应试图考虑永久通气机撤离 A 推荐13 患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力 C 推荐15 机械通气患者SBT应确定SBT失败原因 一旦纠正SBT可逆的原因 如果病人仍适合推荐10的标准应在24小时内接着做SBT 推荐16 呼衰SBT失败机械通气患者应接受一个稳定的非疲劳的舒适的通气支持 A 推荐14 SBT失败病人的处理 A 在SBT之后应提供哪种机械通气模式 应用恒定高水平还是逐渐降低支持水平 即低辅助支持 循证医学重点 MV支持策略方面是一个难题 这是因为比较两种或以上通气处理方法 不仅是通气模式而且是怎