妊娠期高血压疾病防治

1 妊娠期疾病诊治 高血压的概念 理想的血压 120 80mmHg正常血压 130 85mmHg以下临界高血压 130 139 85 89mmHg 为正常高限 高血压 期 140 159 90 99mmHg 此时机体无任何器质性病变 只是单纯高血压 高血压 期 160 179 100 109mmHg 功能还在代偿状态此时有左心室肥厚 心脑肾损害等器质性病变 高血压 期 180 110mmHg以上 进入失代偿期 随时可能发生生命危险 此时有脑出血 心力衰竭 肾功能衰竭等病变 3 严重威胁孕产妇和胎儿健康的重要产科并发症特指妊娠出现高血压 蛋白尿等症状继发颅内病变 抽搐甚至昏迷 妊娠期特有疾病多因素参与的综合结果居我国孕产妇死亡的第三位 妊娠期高血压疾病 HypertensiveDisordersinPregnancy 妊娠高血压子痫前期子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期 临床诊断及分型 子痫前期 子痫前期 preeclampsia PE 为妊娠期特有的疾病 是孕产妇和围生儿死亡的重要原因 严重威胁母婴健康 近年来 国内外报道 发病率有所下降 但孕产妇和围生儿的结局没有改观 由于病因不明 给预防和筛查带来困惑 但也有诸多学者 不断地在研究探索 相信不久会有突破 子痫前期 子痫前期和子痫直接死亡孕产妇占10 15 病因仍在探索之中 目前唯一的治疗方法是及时终止妊娠 取出胎盘 2012年美国政府 把孕产妇死亡率控制3 3 10万以下 我国母亲死亡率26 7 10万 子痫前期欧洲认为孕产妇死亡率的第二位 DuleyL SeminPerinatol 2009 子痫前期 轻度 妊娠20周后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24小时或随机尿蛋白 重度 血压和尿蛋白持续升高 发生母体终末脏器损伤 功能不全和胎儿并发症 近来还特别注意起病的孕周 重度以早发型子痫前期孕周为标准 加拿大定为低于34周 美国定为低于35周 有报道32周前孕妇死亡率20倍于37周以后的孕妇 妊娠期重度高血压和非妊娠重度高血压区别 标准不同 非妊娠重度高血压 慢高 180 110mmHg 妊娠重度高血压 子痫前期 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg非妊娠重度高血压注重收缩压 妊娠重度高血压注重舒张压 JNC 7与NHBPEP血压分类比较 JNC 7 美国高血压预防 检测 评估与治疗全国联合委员会第7次报告 NHBPEP 美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告 治疗原则 妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生 降低母胎围生期病率和死亡率 改善母婴预后治疗基本原则是休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 应根据病情轻重分类 进行个体化治疗 解痉 首选硫酸镁硫酸镁是子痫治疗的一线药物 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药 对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁 如患者同时合并肾功能不全 心肌病 重症肌无力等 则硫酸镁应慎用或减量使用 硫酸镁预防与控制子痫发作效果明显优于其他抗惊厥药物 地西泮 苯巴英钠和冬眠合剂 除非存在硫酸镁应用禁忌或者硫酸镁治疗效果不佳 否则不推荐使用其他抗惊厥药物 大量研究资料表明 控制子痫 静脉用药 负荷剂量硫酸镁2 5 5g 溶于10 GS20ml静推 15 20分钟 或者5 GS100ml快速静滴 继而1 2g 小时静滴维持 或夜间睡眠前停用静脉给药 改为肌肉注射 用法 25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml深部臀肌注射 24小时硫酸镁总量25 30g 疗程24 48小时 I A 用法 14 用法 预防子痫发作 适用于子痫前期和子痫发作后 负荷和维持剂量同控制子痫处理 用药时间长短根据病情需要掌握 一般每天静滴6 12小时 24小时总量不超过25g 用药期间每日评估病情变化 监测血清镁 决定是否继续用药 注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为1 8 3 0mmol L 超过3 5mmol L即可出现中毒症状 必备条件 膝腱反射存在 呼吸 16次 分钟 尿量 25ml 小时或 600ml 天 备有10 葡萄糖酸钙 镁离子中毒 停用硫酸镁并静脉缓慢推注 5 10分钟 10 葡萄糖酸钙10ml 如患者同时合并肾功能不全 心肌病 重症肌无力等 则硫酸镁应慎用或减量使用 条件许可 用药期间可监测血清镁离子浓度 解痉 山莨菪碱 654 2 可以有效的解除小动脉痉挛 具有解痉 降低血粘度 改善微循环作用 使心 脑血管缺血症状明显改善或消失 舒张血管作用广泛 缓和莨菪类药物不存在硫酸镁的副作用 用药后偶感头痛 头晕 口干 视物模糊 个别病人心跳加快654 2与硫酸镁联合用药治疗子痫前期 子痫可以较长时间应用 降压作用快 效果好 弥补了单用硫酸镁降压作用差的缺点 同时 减少了硫酸镁的用量 防止大量应用造成硫酸镁的中毒 临床使用较为安全 在分娩时或剖宫产过程中联合用药 可使血压控制在较为理想的水平 提高了终止妊娠的安全性 降压 重度高血压应降压治疗 以预防心脑血管不良事件 这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点 中 轻度高血压应用降压治疗 没有证据表明可以预防子痫前期发生 但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压 对胎儿预后 新生儿死亡 早产或低龄儿 没有影响 降压指征 目标血压 重度高血压 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 应降压治疗 非重度高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的患者可使用降压治疗 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗 降压指征 目标血压 孕妇无并发脏器功能损伤 目标血压 收缩压应控制在130 155mmHg 舒张压应控制在80 105mmHg 孕妇并发脏器功能损伤 目标血压 收缩压应控制在130 139mmHg 舒张压应控制在80 89mmHg 降压过程力求下降平稳 不可波动过大 且血压不可低于130 80mmHg 以保证子宫胎盘血流灌注 降压治疗的难点 1 降压药物的选择2 降压药物的使用时机3 降压治疗的目标血压做到降低孕妇血压 减少孕妇风险 但不影响胎儿及新生儿生长发育 药物选择原则 妊娠高血压疾病血流动力学变化的特征 用药宜选用降低后负荷 不影响心排量和前负荷以及重要脏器 心 脑 肾 胎盘 血液灌注量 不影响胎儿的药物 22 降压药物 常用口服降压药 拉贝洛尔 硝苯地平短效或缓释片 肼屈嗪常用静脉降压药 拉贝洛尔 尼卡地平 酚妥拉明 常用药物 甲基多巴 有充分数据证明孕早期的用药安全性包括对长达7年随访研究 口服用药 对胎儿没有短期和长期的副作用 起效慢 4 6小时 达到作用效果需2 3天 用法 250mg口服 3次 日 可根据并且酌情增减 最高不超过2g 日 副作用 嗜睡 便秘 口干 心动过缓 常用药物 拉贝洛尔 非选择性的 阻断剂 具有血管 1 受体阻断功能 能迅速降压 有效性及安全性有较大优势 对胎盘血量无影响 也无致畸作用 副反应 低血压 心动过速 颅内压增高 少 用法 口服 50 150mg 3 4次 日 可根据并且酌情增减 最高不超过2g 日 静脉注射 初始剂量20mg 10分钟后若无有效降压则剂量加倍 最大单次剂量80mg 直至血压控制 每日最大剂量220mg静脉滴注 50 100mg加入5 葡萄糖250 500ml 根据血压情况调整低速 待血压稳定后改口服 常用药物 硝苯地平 又名心痛定 nifedipine 钙离子通道拮抗剂 降低外周血管阻力 使全身血管扩张 血压下降 因其降压迅速 一般不主张舌下含化 紧急时可含服10mg 用法 10mg口服 每日3次 24小时总量不超过60mg 副作用 心悸 头痛 与硫酸镁有协调作用 常用药物 尼卡地平 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 能迅速降压 对脑血管有较高的特异性 有利于子痫前期的解痉治疗 口服或静脉注射均有效 中国急诊高血压专家共识 2010年10月用法 口服 初始剂量20 40mg 3次 日静脉滴注 1mg h起 根据血压变化每10分钟调整剂量 肼屈嗪 曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血压的治疗 不过现在已被其他副作用更小的药物所替代 常用药物 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 其优点在于选择性的扩张脑血管用法 口服 20 60mg 2 3次 日静脉滴注 20 40mg加入5 葡萄糖250ml 每日总量不超过360副作用 心悸 头痛恶心及颜面潮红 常用药物 酚妥拉明 受体阻滞剂 可扩张小动脉 降低心脏后负荷 并可改善肺动脉高压 改善心肌供氧 增强心肌收缩力 增加心排出量 是妊高征性心脏病的首选药物 用法 10 20mg加入5 葡萄糖100 200mL中以0 1 0 3mg min静滴 每10min根据血压调整1次滴速 29 常用药物 硝酸甘油 同时扩张动脉和静脉 降低前后负荷 其作用强度呈剂量相关性 适用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗用法 5 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注硝酸甘油 以5 10 g min开始 每3 5min增加5 g 如在20 g min时无效可以10 g递增 静脉滴注无固定适合剂量 以平均动脉压下降15 为宜 每日滴注不超过12h 疗程3 6d 常用药物 硝普钠 强有力的速效血管扩张剂 由于其代谢产物是氰化物 对胎儿具有毒性作用 不宜在妊娠期应用 分娩期或产后血压过高 应用其他药物无效时才考虑使用 用药时间不超过72小时 用药期间应监测血压及心率 妊娠期应用仅适用于其他降压药无效的高血压危象孕妇 用法 50mg加入5 葡萄糖500mL中以0 5 0 8 g kg min 静脉缓滴 降压治疗注意事项 降压药的效果有很大的个体性差异 所以不可能精确地预测出降压效果 对每个患者需要根据用药后血压变化的情况进行药物种类和剂量的调整 除非是血压比较高的患者 否则不需要一上来就静脉应用降压药 即使是静脉应用降压药的患者 在血压控制稳定后建议改用口服降压药 在口服降压时建议采用联合方案 一方面联合方案的效果比单一方案好 另外一方面联合方案可以减少每种药物的剂量 避免单一大剂量用药可能带来的副作用降压太快或幅度太大会导致胎盘血流减少 引起胎儿窘迫 特别是在有胎儿生长受限或是监护有异常的情况下更是如此 降压治疗后的目标血压是不低于140 90mmHg 降压治疗注意事项 对于需要行剖宫产结束妊娠的患者 需要放慢降压药的滴速或者是停用降压药 因为硬膜外麻醉可以降低大约15 的血压 而且在麻醉效果比较好的情况下经常容易出现仰卧位低血压综合征 所以通常不再需要在手术时应用降压药 有慢性肾功能不全患者的高血压比较难控制 其中部分原因是血容量过多患者出现长时间昏迷 视乳头水肿 偏瘫 在硫酸镁治疗时发生抽搐 或产后48小时以后发生抽搐 应该做CT检查 除外颅内出血 常见药物 对照研究证实没有风险 人类研究没有风险的证据 风险不能排除 有阳性结果证实风险 妊娠禁忌症 不同药物间的比较 见下表 8 一般不推荐扩容治疗 研究显示扩容治疗 包括淀粉类物质 白蛋白和各种液体 可增加血管外液体量 导致严重并发症的发生 如肺水肿 脑水肿等 子痫前期妇女的死亡与过度水化有关 其中肺水肿是母体死亡的重要原因 分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下 终止妊娠是唯一有效的治疗措施 分娩时机和方式 终止妊娠时机小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠孕26 28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗孕28 34周的重度子痫前期 如病情不稳定 经积极治疗24 48小时病情仍加重 应终止妊娠 如病情稳定 可以考虑期待治疗 并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构 分娩时机和方式 终止妊娠时机孕34周后的重度子痫前期患者 胎儿成熟后可考虑终止妊娠孕34 36周的轻度子痫前期患者 期待治疗的益处尚无定论孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠子痫控制2小时后可考虑终止妊娠 分娩时机和方式 终止妊娠的方式 妊娠期高血压疾病患者 如无产科剖宫产指征 原则上考虑阴道试产 但如果不能短时间内阴道分娩 病情有可能加重 可考虑放宽剖宫产指征 分娩期间注意事项 应继续降压治疗并将血压控制在 160 110mmHg 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱类药物 41 早发型子痫前期 临床上把32周以前发生的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期 早发型子痫前期的处理原则 正确评估 积极治疗 病人入院以后进行全面检查 特别是实验室检查 在检查的同时进行积极的治疗 应用硫酸镁解痉 预防子痫的发生 用降压药控制血压 同时应用糖皮质激素促进胎肺成熟 在24小时内根据检查结果和治疗情况决定是否可以采用期待疗法 加强监护 重度子痫前期病人往往会出现较严重的并发症 造成胎儿宫内窘迫甚至死亡 所以在注意母亲病情变化的同时还要加强对胎儿的监护 由于子痫前期的病情变化较快 一般建议要每天做胎儿心电监护 每周做B超生物物理评分两次 一旦发现胎儿宫内窘迫 应及时终止妊娠 早发型子痫前期的处理原则 适时终止妊娠 要根据母亲和胎儿的病情变化 果断决定 及时终止妊娠 终止妊娠的原则是母亲优先 兼顾胎儿 但是要同时考虑到对于子痫前期来讲 母亲和围产儿死亡之比为1 100 早发型重度子痫前期终止妊娠的指征 母亲因素 血压控制效果不好 血压控制不好的病人往往会发生子痫 胎盘早剥 胎儿宫内窘迫和胎儿宫内死亡等严重的并发症 对于降压药不敏感的病人一般应该及时终止妊娠子痫 在积极治疗24小时内终止妊娠HELLP综合征 对于症状较轻的病人可以在严密观察的情况下继续妊娠 但是症状较重或是病情变化较快的病人应及时终止妊娠 早发型重度子痫前期终止妊娠的指征 母亲因素 肺水肿 控制不好往往会发生心衰 严重肾功能损害 肾脏是众多脏器中最早受损害的器官 如不及时处理 会导致全身多脏器损害 严重影响母亲的健康胎盘早剥 不但影响母亲 还会造成胎儿宫内窘迫和胎儿宫内死亡持续性严重头痛或视觉改变 先兆子痫的表现 如不及时处理 会造成严重的并发症 早发型重度子痫前期终止妊娠的指征 胎儿因素 胎心监护反复出现迟发减速或重度变异减速B超生物物理评分连续两次 4分 相隔4小时 羊水指数 2cm 子痫前期病程长 程度严重的表现胎儿估计体重 5th百