常见呼吸系统疾病临床诊疗与进展

常见呼吸系统疾病临床诊疗策略 苏雪娥教授 内容摘要 一 支气管哮喘 BronchialAsthma 概述 诊断 冶疗 二 慢性阻塞性肺疾病 COPD 概述 诊断 冶疗 三 社区获得性肺炎 CAP 概述 诊断 冶疗 四 急性细菌咽扁桃体炎治疗及抗生素含理应用 一 支气管哮喘诊疗策略 一 概述 定义 多种细胞及其组分参与的气道慢性炎症性疾病 如无及时合理防治 随病程延长 可发生气道狭窄与重塑 如及时 合理防治可有效控制发作与发展 全球哮喘防治创议 GINA 为目前防治哮喘的重要指南 流行病学全球约1 6亿病人 是呼吸糸统常见病 多发病各国患病率1 13 我国患病率1 4 城市多于农村儿童3 5 老年比例上升 二 病因 遗传因素 激发因素 环境空气 感染 食物 药物 气侯 运动 精神 情绪 月经 妊娠 三 诊断 诊断标准 典型临床表现 反复发作喘息 气促 胸闷 咳嗽 多于夜间或凌晨发生 可有接触过敏原 发作时肺部闻及哮鸣音 症状经治疗或可自行缓解 排除相似疾病 心源性 肺癌 过敏性肺炎 症状不典型 激发试验 支气管舒张试验 肺功能昼夜呼气峰值流速 PEF 变异率 20 变异型 哮喘分期与严重程度 分期 急性发作期 慢性持续期 缓解期 急性发作期严重程度 轻 中 重 危重 临床 意识 体位 呼吸频率 语言 出汗 呼吸辅助肌参与 哮鸣音 心率 血压 奇脉 SaO2 检验 血 尿常规 血气分析 电介质 ECG及X光胸片 分析有否合并并发症和水电解质紊乱 严重程度判断依据 四 治疗 目的 控制症状防治病情恶化 尽量维持正常肺功能与活动功能 避免死亡 原则 持续抗炎治疗 辅以支气管舒张治疗 急性加重期 两者并重 急性重症治疗 全面治疗加特殊疗法 一般措施 1 消除恶化诱因 脱离过敏源2 开通气道及氧疗 严密观察3 处理并发症 气胸 纵膈气肿 纠正水电解质酸碱紊乱 特异性治疗策略 哮喘导致气道阻塞 1 支气管痉挛 2 茶碱 抗胆碱药 2 粘膜水肿 糖皮质素 GC 抗炎剂控制 一 支气管舒张剂药物治疗 目标 缓解症状 1 首选 2受体激动剂 2 AG 作用机制 直接作用气道 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷 CAMP 游离Ca2 支气管平滑肌松弛解除痉挛 常用药 口服 吸入 短效 舒喘灵 沙丁胺醇 博利康尼 特布他林 口服2 4 2 5mgTid长效 10 12h 美普清 丙卡特罗 50 gBid或QN班布特罗 邦备 10mgQN吸入 定量气雾剂 干粉 持续雾化 按需吸入 重症常用药 吸入 静脉联用 吸入 舒喘灵1mg N S5ml雾化吸入30分钟重复 或用舒喘灵 mg N S20ml持续吸入45分钟 静脉 舒喘灵0 5mg N S100ml滴速2 4ug min 2 茶碱类 静脉 口服序贯 先负荷量 氨茶碱0 125 0 25 N S40ml缓慢静注后 接静滴 滴速20 35mg Kg h 症状缓解后 改口服缓释茶碱 长效 舒弗美 多索茶碱0 2Bid注意事项 茶碱用量每天不超过1g 了解茶碱用药史 3 抗胆碱药 吸入 异丙托溴胺 异丙托平 胆碱能 M 受体拮抗剂 阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性 舒张支气管及减少痰液分泌 并能与 2激动剂联合吸入有协同作用 常用药 可必特气雾剂 溶液 爱喘乐溶液及气雾剂 二 抗炎治疗 1 糖皮质素 G C 是当前控制哮喘最有效的治本药物 作用机制 抑制炎症细胞迁移和活化抑制细胞因子的生成与释放抑制炎症介质合成与释放增强平滑肌细胞对 2受体的反应性 治疗哮喘作用机制 抗炎 抑制哮喘发作时气管炎症中每一个环节 抑制气道黏膜中炎症细胞趋化聚集 抑制炎症细胞活性与炎症介质释放 减少气道上皮细胞损伤 抑制炎症介质致炎活性 减少速激肽受体表达 N原性炎症反应 治疗哮喘作用机制 抗过敏 抑制细胞免疫 减少气道中肥大细胞数 抑制 型变态反应 使IgG IgA和IgM合成 抗渗漏 气道微血管通透性 上皮细胞黏液分泌 治疗哮喘作用机制 松弛气道平滑肌 气道平滑肌细胞膜流动性 受体表达 防止受体下调 抑制磷脂酶AA 收缩平滑肌介质合成 降低气道高反应性 BHR 对不同刺激物所致BHR均有效 GC哮喘治疗 制剂选择 重症病例宜早静脉全身用药 重度发作 首选甲强龙作用快 1h起效 4 6h达高峰 用法与用量 疗效呈剂量依赖 首剂甲强龙125mg N S100mldrip 30min维持量 40 80mgq4 8h 2 3天症状援解 改口服美卓乐后渐减剂量 一个月后改表面激素 第4天美卓乐16 12mg d 2 3d8mg d 3 5d4mg d 7d4mg god 7d 不超过7天 表面激素 激素依赖者延长减量时间 递减20 至停药 如减量过程中复发 重加大量剂为复发前加倍量 改口服用法与用量 中度发作期GC用法与用量 口服法 强的松30 60mg d 10mg加吸入剂美卓乐16 32mg d 4mg加吸入剂吸入剂 规则使用1周才明显见效 推荐长期使用抗炎治疗最有效 用法 Bid吸入必可酮 倍氯米松 布地奈德 普米克都保 辅舒酮 氟地卡松 长效 舒利迭 干粉吸入 沙美特罗50 g 氟地卡松 250 g 500 g 2 白三烯受体拮抗剂 LTRA LTRA分泌 平滑肌收缩细胞因子黏液分泌 细胞趋化血管渗漏 药物 L T调节剂 调节L T的生物活性发挥抗炎及舒张支气管平滑肌 孟鲁司特10mgq d安可来20mgq d顺尔宁10mgq n 3 其他用药 色甘酸钠 非G C抗炎药 部分抑制炎症细胞释放介质 预防过性哮喘发作 其他 酮替芬及H1受体拮抗剂 氯雷它定 对轻症哮喘有一定疗效 基因治疗 个体基因变异会影响哮喘患者对药物的反应性 三 其他救治措施 肾上腺素应用 氯氨酮 利多卡因硫酸镁碳酸氢钠人工通气 预防哮喘发作与下列因素密切有关 突然仃药 呼吸道感染 合胞病毒 鼻病毒过敏源 吸烟与被动吸烟 气侯突变 情绪激动 二 慢性阻塞性肺疾病 COPD 诊疗策略 一 概述 1 定义 COPD是一种呈进行性加重气流受限 不完全可逆的慢性呼吸系统常见病 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 随病程进展肺功能进行性减退 严重影响患者的生产力和生活质量 2 流行病学特点 患病率 死亡率高 成为全球性健康问题 WHO统计常见病死因4位 中国城市第4位 农村第1位 沉默杀手 中到重度才被发现 反复加重进行性发展 3 发病机制 未完全清楚 多数观点 气道 肺组织 肺血管慢性炎症激活 肺巨噬细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞介质释放 LTB4 IL 8 TNF a破坏肺组织促进持续炎症发展 环境与生活方式 大气污染 长期吸烟 损伤肺组织 4 诊断 高危病史 吸烟史临床症状体征 不完全可逆气流受限肺功能检测 吸入支气管舒张药 第1秒用力呼气量 用力肺活量 FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 COPD程度 目前用6秒用力呼气量代替FVC 即FEV1 FEV6 诊断及鉴别诊断 慢性支气管炎 支气管壁慢性非特异性炎症肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔异常 持久扩张 伴肺泡壁及细支气管破坏 COPD 肺功能出现气流受限不完全可逆鉴诊 支哮 支扩 肺结核 肺癌 代偿性肺气肿 老年性肺气肿 先天性肺气肿 COPD严重程度分级及治疗 二 COPD稳定期治疗目标 延缓病情进展 延长寿命 减少症状 提高生活质量 1 防诱因 教育劝导戒烟 离开污染环境 重视营养 呼吸功能 耗能 厌食 营养状态差 预防感染 接种流感或肺炎球菌疫苗 2 对症治疗 支气管扩张剂 2肾上腺素受体激动剂 可必特气雾剂200 g 喷规律给药1 2喷 次qid 按需8 12次 24h 支气管扩张剂抗胆碱药 异丙托溴胺 爱喘乐 气雾剂200 g 喷 次3 4次 天茶碱类 舒弗美 0 2Bid多索茶碱 0 2Bid氨茶碱 o 1Tid 祛痰药 中西药 稳定期COPD中支气管扩张剂的应用 支气管扩张剂是COPD疾病治疗和管理的核心按需或常规使用可以预防或减少症状的发生优先应用吸入性治疗 使用原则是 抗胆碱能类药物 2受体激动剂 茶碱 单一或联合使用 常规使用长效支气管扩张剂更有效 更方便 支气管扩张剂的选用 取决于病人个体的反应 抗胆碱能药物 作用机制 通过抑制正常的胆碱能介导的支气管收缩 发挥支气管舒张作用 适用于长期的COPD治疗和缓解急性支气管痉挛 异丙托溴铵作为吸入型抗胆碱能药而普遍应用 作为四元铵复合物 很少吸收 不损害粘液纤毛清除功能 几乎无副反应 安全性评价 耐受性好 主要不良反应为口苦 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 商品名 爱全乐 起效时间 15分钟 30分钟 作用时间长可维持6 8小时副作用小长期吸入可提高COPD患者生活质量噻托溴铵长效 作用时间长达24小时以上已在某些国家上市 摘自中国COPD治疗指南 老年COPD患者用药策咯 一 老年人生理功能特点 生理性老化改变 胸部 膈肌 肺泡结构 环境污染刺激 病理性损害 免疫功能下降 肺泡巨噬细胞吞噬功能下降 易呼吸道感染不易局限 MOF 药代动力学特点 给药途径药物吸收 口服吸收 药效下降 缓释片疗效保证 皮下或肌注血药浓度下降 起效慢 选用静脉或雾化吸入 药物分布 老年人水分及肌肉组织下降 脂肪比例升高水溶性药物浓度升高 脂溶性效应延长 如镇静安眠药持久作用 对哮喘 COPD使用镇静剂尤应慎重 药物代谢与排泄 肝代谢下降 肾血流下降半衰期长 应适当减少剂量及延长给药间隔时间 临床用药注意事项 多数有基础疾病 生理性功能低下 用药问题复杂性 药物不良反应 药物间的相互作用 合理用药 安全有效 恰倒好处 抗胆碱能药物 2激动剂 异丙托溴铵 沙丁胺醇 商品名 可必特 不同作用机制与作用时间的药物联合使用 可增强支气管舒张作用 减少副作用治疗COPD 中 重度 稳定期 急性发作期的核心治疗药物 可作为缓解哮喘急性发作的首选药物替代沙丁胺醇起效更快 5分钟起效 作用时间更长 6 8小时 临床作用更强 对FEV1的改善优于其中的单一成分 摘自中国COPD治疗指南 抗胆碱能支气管扩张剂的优势 起效虽略慢于 2受体激动剂 但对FEV1改善优于 2受体激动剂 且持续时间长 安全性好 敏感性不随年龄变化 无明显心血管副作用 急性加重期必不可少 稳定期维持治疗的基础用药 适合长期使用 改善肺功能 与 受体激动剂联合治疗 效果加成 不增加副作用 应为COPD治疗的首选支气管扩张剂 长期康复氧疗 LTOT 并呼衰患者可提高生活质量和生存时间适应症 低氧血症 PaO2 55mmHg 肺动脉高压 心衰 RBC HCT 55 方法 鼻导管吸氧1 2L min时间 15h d目标 PaO2 60mmHg SaO290 3 康复治疗 体育锻炼 呼吸锻炼 呼吸肌锻炼 心理治疗 三 COPD急性加重 AECOPD 治疗 1 临床表现 气流受限基础病史咳嗽加剧 痰量增多出现脓痰 粘痰呼吸急促加重 气喘 胸部发紧 2 加重原因 气管 支气管感染 病毒或细菌感染细菌感染 痰量明显增加 呈脓性 鉴别并发症 肺炎 充血性心衰 气胸 胸积液 肺血栓栓塞 心律失常 3 诊断与严重性评价 1 诊断 临床表现 气促加重伴喘息 咳嗽加剧 可发热 胸闷 痰 量 黏度 色 耐力降低 X线异常 2 严重程度评价 体征 神志变化 发绀 外周水肿 体循环淤血 呼吸辅助肌运动 胸腹矛盾运动 血气 PaO270mmHg PH 7 30 血常规 D二聚体检测 电解质 血糖 ECG 胸部X片 筛查肺血栓栓塞 D二聚体阳性 低血压 低氧血症 3 院外治疗 适当增加支气管舒张剂的数量与频度可必特局部用药 全身使用糖皮质激素 G C 抗感染 GC在AECOPD中的应用 缓解喘息症状 提高生活质量 延缓COPD进展 COPD患者大部分有高气道反应性 潜在感染因素 长期应用 受体兴奋剂及年龄较大 呈 受体下调状态 GC在AECOPD中的应用 应用GC可有效提高 受体功能 抑制 受体下调 强大抗炎 感染性和非感染性 抗毒血症 发热 无力 食欲下降 减轻气道分泌与水肿 解除气道痉挛 GC在AECOPD中的应用 适应症 COPD急性加重 重度呼衰 呼吸兴奋剂 支气管扩张剂 GC三联用法 序贯 静脉全身用药2 3天改口服用量 甲强龙5 10mg kg d 症状控制改美卓乐口服 顿服 隔日顿服 一般疗程1个月 长效表面激素应用 抗感染 最常见的独立病原体 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 卡他莫拉菌 病情较严重的患者与难治性革兰阴性肠杆菌和假单胞菌的感染有关 肺炎支原体感染在AECOPD中的比率达到14 慢性支气管炎急性发作的病原治疗 新喹诺酮类的优点 口服及静脉双种制剂 切换方便 实现续贯疗法 生物利用率优良和理想药效学特性 支气管粘膜 肺上皮衬液和肺泡巨嗜细胞浓度高 快速杀菌 起效迅速 新氟喹诺酮类在AECOPD应用 新氟喹诺酮类药有生物利用率高 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 口服吸收快 半衰期长 药物组织浓度高 尤其在肺泡巨噬细胞及气道上皮细胞中的浓度更高 十分适宜于呼吸道感染的治疗 故又被称为 呼吸 喹诺酮类药物 新氟喹诺酮类在AECOPD应用 AECOPD治疗中需使用支气管舒张剂甚至糖皮质激素来减轻症状 要求抗菌药物后效应 PAE 新氟喹诺酮类药物对革兰阳性和革兰阴性菌均具有较长的PAE 治疗方法与用量 序贯疗法 左氧氟沙星0 5ivdripqd症状改善改口服 三 社区获得性肺炎 CAP 诊疗策略 最新病原学与临床合理用药 中国呼吸道感染门诊治疗协作组 CROTC 组织中国成人社区获得性肺炎 CAP 致病原流行病学调查结果 于2005年7月9公布 CAP概况 CAP为一种常见的高致死率呼吸道感染疾病 严重威胁人类健康 CAP治疗原则 及时和准确的抗感染国际上90年代以来 对CAP治疗制定了指南 结束了在CAP治疗中的滥用抗生素 我国于1998年制定了CAP诊治指南 制定依据多来自专家共识和国外文献 缺少大规模前瞻性随机对照研究 为推动中国CAP诊治指南的更新 CROTC自2003年12月开始在国内进行了为期1年的成人社区获得性肺炎致病原流行病学调查 7座城市 12家医院参与 特点 覆盖面广 全年监测 不限制入选前是否应用抗生素符合国内临床研究实际 研究过程中建立了完善的质量追踪系统和有效的沟通平台 研究采用了严谨科学的统计方法 通过独立的第三方统计来完善数据管理计划 建立标准数据库 入组665例患者 其中完成致病原检测的为610例 故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 调查结果显示 入选病例病原体检出率达53 11 其中单独细菌感染为20 65 单独非典型病原体感染为20 98 混合感染为11 48 肺炎支原体是最常见的病原体 其次为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 表1 在诊断为细菌感染的患者中 非典型病原体检出率为10 2 62 610 占细菌感染的32 0 62 192 表1 常见病原体 表2 71株肺炎链球菌的敏感性 结论 非典型病原体 尤其是肺炎支原体感染占重要地位 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌仍为CAP最常见的致病菌 非典型病原体和细菌的混合感染多见 提示在治疗CAP时应选择能够同时覆盖主要致病菌及非典型病原体的药物 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高 新氟喹诺酮类药物同时覆盖CAP常见致病菌和非典型病原体 均有较强的活性 可作为中国CAP患者的理想选择 新氟喹诺酮类在CAP中应用 病原体以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军团菌 肺炎支 衣原体多见 常为多种病原体同时感染或序贯感染 肺炎衣原体与其他病原体的合并感染引起的CAP占很大比例 发病年龄大和经常为多重病原体感染的特点 在CAP治疗时 需要抗菌谱广 高效 简便 经济 安全的治疗药物 左氧氟沙星在一定程度上符合这样的需要 新氟喹诺酮类在CAP中应用 采用对典型和非典型致病菌均有效的药物可显著降低因CAP入院的老年患者的30天住院病死率 左氧氟沙星治疗者病死率下降最明显 患者可以良好耐受 因而左氧氟沙星可大剂量使用 左氧氟沙星注射液的滴注时间应在60分钟以上 对病重患者可以采用先静滴 病情缓解后改口服的序贯用药方式 可节省医疗费用 增加患者依从性 新氟喹诺酮类在CAP中应用 改口服治疗的标准 咳嗽和呼吸道症状改善 体温 37 8 至少8小时 白细胞计数正常 能充分进食 头孢菌素类抗生素在CAP中应用 用药时间 头孢菌素属时间依赖性抗素 杀菌作用主要取决于血和组织中药物浓度大于MIC的时间 应用原则 缩短用药间隔 减少每次用量 保持血药浓度在60 以上时间大于MIC 需每日用药2 3次 头孢菌素类抗生素在CAP中应用 序贯治疗 先静脉输注抗生素治疗 一般2 3天 临床症状改善或基本稳定后 改为口服 后续药物条件 1 与静脉抗菌药相同或相似的抗菌谱 2 肠道吸收好 广泛分布于组织器官 3 具有较高的生物利用度 血药浓度高于MIC 4 价格便宜 头孢菌素类药物序贯治疗方案 头孢呋辛 头孢呋辛酯 西力欣 头孢噻肟 头孢布烯 施复捷 头孢三嗪 头孢布烯 施复捷 头孢三嗪 头孢妥仑匹酯 美爱克 头孢他啶 头孢克肟 世福素 头孢菌素类药物不良反应 1 过敏反应 发生率约0 5 10 2 胃肠道反应 发生率约3 6 10 8 3 二重感染 发生率约1 15 4 血液与造血系统不良反应 5 精神神经系统毒性 6 戒酒样反应 7 其他 如影响肝肾功能 引起静脉炎 流感综合征等 GC在重症肺炎应用 CAP部分发展为重症肺炎 认为与患者的基因多态有关 需机械通气约占15 7 脓毒性休克约占8 1 ARDS约占3 病例观察 国外做一组资料48例随机治疗组对照组 用量与用法 首剂负荷量氢考200mgiv继后按10mg h连用7天8天后氧合指数升高 需人工通气病例减少 休克纠正病例增加 60天