慢性阻塞性肺疾病进展

1 慢性阻塞性肺疾病的诊治进展 肖邦榕 2 慢性阻塞性肺疾病 COPD 定义 COPD是一种可以预防和治疗的疾病 以不完全可逆的气流受限为特征 气流受限通常呈进行性加重 且多与肺部对有害颗粒或气体 主要是吸烟 的异常炎症反应有关 虽然COPD累及肺 但也可以引起显著的全身效应 3 流行病学资料 COPD是呼吸系统最常见的疾病之一我国部份人口调查 COPD约占15岁以上人群的3 男性 女性 可能因男性吸烟者较多死亡人数COPD100万人 年有资料报道年龄 40岁COPD发病率为8 左右 吸烟 本世纪将导致10亿人死亡 4 病因 COPD的病因至今仍不十分清楚 与下列因素有关 1 吸烟 吸烟为COPD主要危险因素 大多数均有吸烟史 吸烟量愈大 年限愈长 则发病率愈高 但大约只有10 15 患COPD 因此COPD的发生与个体易感性有关 个体差异比较大 2 大气污染 废气含有二氧化硫 SO2 二氧化氮 NO2 煤烟 谷物 棉花 二氧化硅 SIO2 产生的粉尘 5 3 气道高反应性 这可能与遗传有关 4 儿童时期下呼吸道感染 有许多调查报告表明儿童时期下呼吸道感染与成年后COPD的发病有关 5 遗传 国外已有资料证明先天性 1 抗胰蛋白酶缺乏是COPD的一个致病原因 我国尚未发现 6 发病机理 近年来COPD研究已有很大进展 但对发病机理至今尚不完全明了 7 发病机理 1 炎症机制COPD是一种慢性气道炎症性疾病 2 氧化应激环境因素与COPD相关主动和被动吸烟3 糖皮质激素抵抗机制4 免疫机制有研究提示免疫性CD4 淋巴细胞参与COPD进展 8 病理解剖 1 大气道 直径 2mm的支气管可见到气道炎症 粘液腺肥大 平滑肌增生 软骨萎缩 管壁增厚 2 小气道 直径 2mm的支气管 细支气管可见到气道炎症 杯状的细胞增生 粘液栓 管腔狭窄 粘膜色素沉着 平滑肌增生 管壁纤维化与扭曲 9 肺气肿 1 中心小叶性肺气肿 好发于肺上部 常见吸烟者 呼吸性细支气管与腺泡中央部分的肺泡导管 肺泡囊 肺泡等 气腔扩大 伴管壁或肺泡壁的破坏与融合 2 全小叶性肺气肿 整个腺泡 包括呼吸性细支气管 肺泡导管 肺泡囊 肺泡均有 气腔扩大 伴管壁和肺泡壁破坏与融合 主要部位 肺下部 见于先天性 1 抗胰蛋白酶缺乏 也可见吸烟者 10 3 远端腺泡肺气肿或隔旁肺气肿 为腺泡远端肺泡导管 肺泡囊 肺泡的破坏与扩张 位于肺内小叶间隔或叶间胸膜旁常于以上二种肺气肿并存 4 肺大泡 肺气肿可伴有肺大泡 直径 1cm的扩张肺气肿气腔 注意 代偿性肺气肿 是健康的肺泡过度扩张 不是COPD的肺气肿 老年性肺气肿 部份老年患者可见肺泡腔扩张 肺容量增加 肺泡弹性降低所致 肺功能损害较小 11 临床表现 一 症状 早期 肺功能逐渐下降 但无症状 中 晚期 出现咳嗽 咳痰 气短等症状 反复感染和缓解是本病特点 痰的变化 主要由不同细菌所致 二 体征 晚期 缩唇呼吸 呼气时嘴唇是吹口哨状 以增加气道内压 使肺泡气缓慢地呼出 避免气道过早的萎陷以致残气量增加 12 体位 上身前倾 两手支撑在椅上的特殊体位 体征 桶状胸 呼吸运动减弱 过清音 COPD急性加重期 哮鸣音 湿性罗音 反向呼吸运动 多见呼吸衰竭伴隔肌疲劳 表现为 吸气时胸廓向外 腹部内陷 呼气时相反 13 实验室检查 一 胸部X线 1 慢支炎 肺纹理增多 2 肺气肿 肺透光度增加 肺纹理稀少 肋间隙增宽 横隔低平 有时可见肺大泡 中重度肺气肿 X光片阳性率40 胸部CT 薄层1 1 5mm高分辨CT阳性率高 与病理诊断高度相关 肺大泡更清楚 CT可见密度扩大肺泡腔 肺大泡 肺血管减少 14 二 肺功能 COPD特点 慢性气流阻塞 最常用指标 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比FEV1 早期敏感指标 FEV1 FVC 用力肺活量 FEV1 80 FEV1 FVC 70 PEF 最大呼气流速 80 预计值 DLCO 一氧化碳弥散量 降低程度与肺气肿严重程度大致平行 CL 肺顺应性 增加也是肺气肿一个标志 15 三 血气分析 1 PaO2 动脉氧分压 8KPa 60mmHg I型呼吸衰竭2 PaCO2 二氧化碳分压 6 7KPa 50mmHg 1 PaO2 8KPa 60mmHg II型呼吸衰竭2 PaCO2 6 7KPa 50mmHg 16 四 血红蛋白 PaO2 7 3KPa 55mmHg 常伴有RBC 与Hb 故提示 慢性缺氧的存在 17 诊断 一 COPD 是一种渐进性疾病 经过多年发展 才出现症状 晚期患者 年龄 病史 症状 体征 X线 肺功能血气检查 不难做出诊断 早期患者 COPD无症状 此时必须做肺功能检查 FEV1 FEV1 FVC较敏感 18 二 慢性阻塞性支气管炎诊断标准 每年咳嗽 咳痰时间 3个月 连续在2年以上 除外其它心肺疾病者 如果症状时间不够而肺功能异常 也可以诊断 19 注意 单纯性慢性支气管炎与慢性阻塞性支气管炎的区别 主要是前者肺功能正常 这种支气管炎危害不大 不属于COPD范畴 20 三 COPD病人中 慢支与肺气肿并存 1 慢支 症状学诊断2 肺气肿 解剖学诊断两者在肺功能上较难区别 DLCO 肺顺应性 以及薄层高分辨CT对肺气肿诊断有帮助 慢性气流阻塞 21 鉴别诊断 1 支气管扩张2 肺结核3 肺癌4 肺间质纤维化这些根据临床表现 胸部X线较易鉴别 22 COPD与支气管哮喘鉴别比较困难 二者均有FEV1 二者都有慢性气流阻塞 但气流阻塞的可逆程度可帮助鉴别诊断 具体方法有以下两种 23 一 支气管扩张试验 1 病员处于临床稳定期 无呼吸道感染 试验前5小时 12小时分别停用短效与长效B2受体激动剂 试验前2小时停用茶碱制剂 2 试验前休息15分钟 然后测FEV1共三次 取其最高值 吸入喘乐宁或喘康速二喷 10分钟后再测定FEV1三次 取最高值 3 吸药后FEV1 吸药前FEV1 吸药前FEV1 100 15 判断 FEV1在吸药后绝对值增加200ml为阳性 表示气流阻塞可逆性较大 支持哮喘诊断 如吸药后FEV1改善率 15 则支持COPD 24 二 肾上腺皮质激素可逆性试验 1 口服或吸入皮质激素前测FEV1三次 取最高值 2 口服强的松30mg 日 2周或吸丙酸倍氯米松500ug 2次 日 6周 然后测FEV1三次 取最高值计算FEV1改善率 判断标准同前 25 注意 COPD患者支气管扩张试验或皮质激素可逆性试验有10 20 也可出现阳性 因此还应结合临床表现 综合判断才比较可靠 另外 建议慢性喘息型支气管炎这一名词不用为宜 因为慢喘支与支气管哮喘很难区别 有些病人实际上是慢支合并支气管哮喘 26 COPD与肺间质纤维化鉴别 1 慢性咳嗽慢性咳嗽2 气短气短3 胸片 网状纹理 网状纹理 4 肺容量 肺容量 5 肺功能 阻塞性通气为主限制性通气障碍为主6 CT 肺血管 纤维条网影 低密度肺组织为主低密度影 晚期肺大泡 27 治疗 分二个部分 一 稳定期治疗 二 急性加重期治疗 28 COPD防治指南 2007年版 稳定期治疗一 治疗目的二 教育与管理三 控制职业性或环境污染四 药物五 康复治疗六 外科治疗 29 一 治疗目的 1 减轻症状 阻止病情发展 2 缓解或阻止肺功能下降 3 改善活动能力 提高生活质量 4 降低病死率 30 二 教育与管理 1 教育与督促患者戒烟 2 让患者了解COPD的一些有关医学知识 3 掌握一般和某些特殊的治疗方法 4 学会自我控制病情技巧 腹式呼吸收缩唇呼吸锻炼 5 了解到医院就诊的时机 6 社区医生定期随访管理 31 三 控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘 烟雾及有害气体吸入 32 四 药物治疗 用于预防和控制症状 减少急性加重的频率和严重程度 提高运动耐力和生活质量 33 五 康复治疗 目标 使进行性气流受限 严重呼吸困难而活动很少的患者改善活动能力 提高生活质量 这是COPD患者一项重要的措施 34 1 呼吸生理治疗 帮助咳嗽 排痰 2 肌肉训练 放松缩唇呼吸 腹式呼吸 跑步 踏车训练 3 营养支持 减少高碳水化合物摄入 4 精神方面 心理方面的安慰 树立信心 5 教育 相关疾病知识的了解 不能乱投医 35 六 外科治疗 1 肺大泡切除术 2 肺减容术 3 肺移植术 36 一 稳定期治疗 1 戒烟 COPD与吸烟关系十分密切 戒烟后 咳嗽 咳痰可有很大程度好转 戒烟后明显延缓病情发展 提高存活率 劝其戒烟是医生应尽职责 也是一项重要治疗 37 2 预防治疗感染 病毒与细菌感染是病情加重的诱因 常见细菌为肺炎球菌 嗜血流感杆菌 大肠杆菌 克雷菌杆菌 绿脓杆菌等 重症患者可根据痰培养结果选药 提高非特异性免疫力 预防感冒诱COPD急性加重 可肌注核酪 卡提素 胸腺肽等 气管炎疫苗 38 3 排痰 COPD患者的咳嗽是因痰多引起 因此排痰不畅 会影响通气功能 还会增加感染机会 现在有必嗽平 沐舒坦 氮化胺等 也可超声雾化吸入 现在临床上已有沐舒坦针剂可选用 39 4 2 受体激动剂 能扩张支气管 并有刺激支气管上皮细胞纤毛 以利排痰的作用 万托林 喘乐宁 喘康速 帮备 奥克斯都保等 40 5 抗胆碱能药物 COPD患者迷走神经张力较高 而支气管口径是由迷走神经张力决定的 抗胆碱能药物可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争性与平滑肌细胞表面的胆碱能受体结合 因而阻断乙酰胆碱所致支气管平滑收缩 支气管扩张作用强于 2 受体激动剂 目前有 溴化异丙托品气雾剂 也有水溶液雾化吸入 现在有 异丙托品 2 受体激动剂的可必特等 41 6 氨茶碱 有扩张支气管 加强纤毛运动 改善膈肌收缩力的作用 氨茶碱 舒弗美 保乐辉 多索茶碱 42 7 肾上腺皮质激素 大约有15 20 的COPD有较好效果 它与 2 受体激动剂 氨茶碱等合用可加强疗效 如 舒利迭 必可酮 对皮质激素可逆性试验 一 者不必再给激素 43 稳定期COPD的推荐方案 分级特征推荐治疗方案 级 轻度 FEV1 FVC 70 避免危险因素 接种流感疫苗 FEV1 80 按需使用短效激动剂 级 中度 FEV1 FVC 70 同上一样 应用一种或多种长效支FEV1 80 气管激动剂 康复治疗 级 重度 30 FEV1 FVC 70 同上一样 反复发作可吸入糖皮质FEV1 50 激素 级 极重度 FEV1 30 同上一样 长期氧疗可以考虑外科手术或伴慢性呼衰 44 稳定期有二个治疗药物特别推介 1 羧甲司治疗慢阻肺效果令人瞩目 这是我国大规模研究发现的一种常用的廉价的预防性口服祛痰药物羧甲司坦 可减少24 5 COPD急性加重 使COPD常规治疗费用减少85 45 2 GOLD指南提出的COPD管理目标里舒利迭 沙美特罗 丙酸氟替卡松 实现了大多数指标 COPD管理目标舒利迭治疗可达到缓解症状 预防疾病进展改善肺功能从而延缓疾病进展 改善运动耐受能力 改善健康状况 防治急性加重 降低死亡率 46 8 氧疗 现对COPD的慢性低O2血症 使用长期家庭氧疗 存活率有所改善 每天吸O2 19小时效果明显 可缓解呼吸困难 改善生活质量 降低肺A压 改善心功能 47 9 强心药 血管扩张剂 无左心衰或室上性快速心律失常 一般不宜用洋地黄 血管扩张剂 SaO2 动脉血氧饱和度 PVO2 混合静脉血氧分压 COD 氧的输送系数 三个指标改善则有效 COD Hb 1 34 SaO2 PaO2 0 0031 100 CO ml VO2注 CO为心排血量 单位ml min V为氧耗量 一氧化氮 NO 吸入 扩张肺血管强 但临床中难推广 48 10 呼吸锻炼 对COPD应鼓励做缓慢深吸气 深呼气运动 胸腹动作要协调 深呼气时要缩唇 每天做适合于自身体力的运动以增加耐力 49 11 营养支持 重度COPD常有营养不良表现 可影响呼吸肌功能和呼吸道防御功能 因此注意足够热量和营养成份要考虑 50 二 急性加重期治疗 1 去除诱因 COPD急性加重的诱因常见有 A 呼吸道感染 病毒或细菌 B 代谢性酸 碱中毒C 左心衰D 自发性气胸E 使用镇静剂F 肺栓塞G 吸氧浓度过高 51 2 重症患者应测动脉血气 如果PH失代偿 说明病情是近期加重 肾脏还未来得及代偿 52 3 低流量吸入 每分钟氧流量 2L目标至少保持PaO2在7 3KPa 55mmHg 以上 吸O2一小时以上测血气 如果PaO2上升且PH下降不明显 可增加吸入氧浓度直至PaO2 8KPa 60mmHg 以上 53 4 重症患者可经雾化器吸入支气管扩张剂 0 025 异丙托品水溶液2ml每天3 4次 生理盐水1ml在使用雾化器时应同时给予低流量O2吸入 54 5 氨茶碱500mg 750mg 日 速度宜慢 有条件监测血清浓度应有10 20mg L 6 应用抗生素和祛痰剂 7 有肺心病心衰 适当应用利尿剂 8 无糖尿病 溃疡病 高血压等明显禁忌症 可点滴氢化可的松100 300mg 日 7 14天 55 9 呼吸机应用 80 COPD呼吸衰竭急性加重经上述处理可缓解 20 的COPD需要呼吸机治疗 指征 A 神志不清B 充分吸O2 PaO2 7 35KPa 55mmHg C 加大吸O2 PH 7 26呼吸道分泌物 堵塞气管者目标 PaO2维持在8KPa 60mmHg 以上PaCO2也不需降至正常PH保持正常即可 56 10 呼吸兴奋剂 COPD呼吸衰竭急性加重期是否使用呼吸兴奋剂 尚有不同意见 目前新药 阿米脱林双甲酰酸50mg 100mgBid此药增加周围A化学感受器对缺O2的反应 使潮气容积 每分钟