急性心肌梗死溶栓治疗

急性心肌梗死溶栓治疗解放军总医院急诊科计达 近十几年来 急性心肌梗塞的治疗有了许多进展 如心电图监护 直流电转复 心脏起搏 血液动力学监测 抗心律失常和血管扩张剂的使用 已使急性心肌梗塞的死亡率明显降低 但是上述治疗措施 都在于识别和治疗心肌梗塞的后果 没有改变心肌梗塞的基本病理过程 没有改变冠状动脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血 继而演变至心肌坏死的动态过程 一 溶栓的基础 1 冠状动脉内血栓形成是AMI的主要发病原因 90 已经冠脉造影及尸检证实 斑块破裂 裂隙 形成血栓 2 对心肌抢救程度有时间依赖性 溶栓开始越早 梗塞相关血管开通越早 效果越好 时间就是心肌 就是生命 在动物实验表明 冠脉闭塞20 40分 心肌细胞发生不可逆损害并开始坏死 坏死从内膜逐渐向外膜下扩展 闭塞3小时坏死已超过全层室壁的2 3 闭塞6小时坏死几乎全层 这是急性实验 因此3小时冠脉恢复血流主要解除了外膜心肌缺血 6小时后抢救缺血细胞很少 因此溶栓愈早愈好 GISSI结果显示 1小时内溶栓与安慰剂对照 住院死亡率下降47 3 早期溶栓可降低AMI的死亡率 目前治疗AMI 死亡率13 左右 单用溶栓10 4 SK ASP10 7 链激酶 ASP为8 SK ASP ACEI7 ISIS2结果 二 溶栓的目的 1 尽早 充分开放梗塞相关冠状动脉2 尽可能抢救缺血濒性死亡的心肌 保存左室功能 3 降低死亡率 改善远期后4 预防缺血或梗塞的延展 复发 三 适应症和禁忌症 1 适应症 1 缺血性胸痛 30分钟 含NTG不解 2 ECG心前相邻2个以上ST抬高或 至少2个出现ST抬高 出现异常 波 3 起病12小时内 注意1 AMI合并有束支阻滞ST段抬高的AMI溶栓效果好2 低血压病人 也可溶栓3 再梗 糖尿病病人都可溶栓4 ECG正常的心梗不溶栓 本身死亡低 溶栓后死亡率不下降 5 ST段下降的心梗不溶栓6 非Q波性心梗不溶栓7 不稳定心绞痛的病人不溶栓8 泵衰竭不溶栓 2 禁忌症 1 活动性出血 2 3个月内有脑出血者 3 2周内有大手术史 4 出血休克 5 不能压迫止血的动做穿刺者 6 妊娠 7 严重的未控制的高血压 8 长时间的心肺复苏 10分钟 相对禁忌 1 超75或80岁 2 有SK过敏者 用Uk或rt PA ISIS 国际心肌梗塞生存研究GISSI 意大利心肌梗塞干预试验 四 溶栓制剂 第一代 链激酶 尿激酶第二代 选择性纤溶剂 有 重组组织型纤维蛋白溶酶原激剂 rt PA 链尿激酶纤维蛋白溶栓原激活剂 SCUPA 及乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物 APSAC 1 链激酶 SK 是一种蛋白质 由 组 溶血性链球菌培养过程中产生分子量48000 关衰期18 33分钟 SK与纤溶酶原结合激活纤溶酶 使用方法 150万单位 30 60分钟内静滴 副作用 1 低血压 2 过敏反应 胡大一教授在1994年12月第6期中华心血管病杂志 报道多中心研究SK溶栓结果 335例AMI 5周总病死率8 4 过敏反应5 1 无过敏性休克 出血9 8 仅1例胃肠出血 低血压发生率14 3 均不需停用SK 无脑出血 再灌注率为66 6 2 尿激酶 UK 肾脏产生的活性蛋白酶 大分子54000 小分子31600 可以从中提取 也可以培养人肾胚细胞提取 UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶 半衰期18 22分 使用方法 150万单位30分钟内滴入 欧洲使用 用2次 每次100万单位 间隔1小时 3 rt PA 使用方法 总剂量100mg 先静脉注射15mg 随后30分钟内滴注50mg 然后60分钟滴注35mg 即90分钟100mg 加速法 rt PA半衰期4 8分钟 优点 1 选择性溶栓作用 血栓溶解快 血管再通率60 80 2 对发病时间较久的血栓仍有作用 5 6小时血栓 而对SK UK对4小时以后的血栓溶解作用弱 3 无抗原性 重复使用效价不低 4 生物半衰期短 激活全身纤溶系统不明显 缺点 1 再闭塞率比SK UK高 2 价格贵 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 SCUPA 是尿激酶前体 与rt PA作用相似 APSAC与SK相似 半衰期长105 120分钟 持续作用4 6小时 80年代使用的蛇毒去纤酶 由于它血管再通率低 死亡率及出血并发症均高于尿激酶故已不用去纤酶 阜外医院组织37家医院 共528例病人 1991 7 1993 3月用尿激酶与去纤酶对照显示 UK优于去纤酶 例数距发病时间 分 血管开通率 4周病死率 总出血 脑出血 尿激酶272227 7 83 558 18 111 00 4去纤酶256240 7 84 740 617 6270 8 五 联合用药 1 阿斯匹林ASP国际心肌梗塞存活率研究 ISISZ 分4组AMI 5小时左右病人 1 SK组 2 ASP组 3 SK ASP 4 安慰剂组 显示 前3组与安慰剂比 均降低死亡率 第3组几乎是第1组的2倍 SK组 因此提倡早期使用ASP 第1次300mg咬啐服 前3天0 3 d 以后100 150mg d 对二级预防有作用 2 肝素 溶栓后 残余的血栓 容易再形成闭塞性血栓 rt PA血管再闭塞率为26 31 因此主要使用肝素 但ISISZ研究显示SK rt PA APSAC三组用不用肝素 死亡率不变 用肝素rt PA组再闭塞率低 但脑出血危险增加 GUSTO试验显示 AMI后前48小时用静脉肝素效 因此 目前主张AMI后前48小时静脉用肝素 3 ACEI和硝酸甘油 1993年11月 美国心脏学会 在亚特兰大分布了GISSI 3结果 是关于ACEI和硝酸甘油对AMI的影响 结果显示 使用ACEI在6周使死亡率下降 不良预后减少 而NTG对死亡率和不良预后均无影响 中性结果 但是ACEI NTG比ACEI单独使用降低死亡率明显 ACEI早期使用要注意血液动力学变化 NTG也是 4 受体阻滞剂 4小时内静脉使用美多心安效果好 1 缓解疼痛 2 抗室颤作用 3 减少心脏破裂 4 可能减少脑出血 禁忌 1 明显低血压 2 心动过缓 3 支气管痉挛性疾病 4 严重泵衰竭 5 不主张合用 1 不主张常规使用 类抗心律失常药物 2 不用钙通道阻滞剂 使心梗发生率增加 3 镁盐 只有用于AMI合并Q T综合症 尖端扭转室速和低钾不易纠正时使用 ISIS4初步结果 用镁盐 单硝酸盐和卡托普利与安慰剂对照 早期使用时对AMI死亡率的影响 结果显示 镁盐组死亡率略高于安慰剂组 但P 0 05 硝酸甘油对死亡率无影响但低血压多 卡托普利 低血压多 降低死亡率 35天初步结果 在30个国家58000例病人结果 70 病人溶栓 六 监测指标 1 ECG 2 血清酶及生化指标 GPT GOT CK MB LDH 肌凝蛋白血轻链等 3 血常规 4 血小板 5 凝血酶原时间 12 14秒正常 6 部分凝血活酶时间 正常30 35秒 7 凝血蛋白溶解时间 正常 120分 30 60分表明纤溶激活状态 8 纤维蛋白溶解产物 EDP 正常 10mg 超过正常3倍出血危险增加 七 血管再通判断 1 冠脉造影指标TIMI分级 级 无再灌灌或闭塞远端无血流 级 造影剂部分通过闭塞部位 但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全 II级 能部分再灌注 或造影剂能完全充盈冠状动脉远端 造影剂进入 清除的速度较完全正常的冠状动脉慢III级 完全再灌注 造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除 2 临床指标 a 溶栓后90分钟内或任何一个30分钟间期前后对比ST段回降 50 b 溶栓药后90分钟内胸痛迅速绞解或减轻70 以上c 溶栓药后90分钟内出现再灌注律失常 有加速性室性自主心律 窦缓 一过性低血压 或房室传导 束支阻滞消失dCK MB酶学高峰提前距发病14小时内 再灌注者 60 80 出现室性心律失常 71 4 出现窦缓或一过性房室传导阻滞50 出现一过性低血压而加速性室性自主心律 新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失 是预测再灌注的可靠指标 八 潜在危险及并发症 1 出血 血栓溶解容易发生出血 但致命的是脑出血 脑出血 发生率0 4 1 2 多在0 8 左右 容易出现在用溶栓剂后3 36小时 多在16小时左右 3天后出现的脑出血可能与溶栓无关 70岁以上的病人 出血率高 高血压 女性 身材瘦小者 院前用抗凝剂者易出血 其它出血 如牙龈 呕血 血尿等一般不致命 发生率在12 3 左右到23 需要输血者约3 5 7 4 出血并发症与药物有关 发生率SK0 3 rt PA0 7 APSAC0 8 SK ASP Heparin脑出血率0 25 rt PA ASP Heparin脑出血率0 72 0 1天 ISIS3结果 因此r TPA出血率高于SK 特别是有血 2 过敏反应SK由 组 溶血性链球菌培养液中提取 因此 可发生过敏反应 但过敏休克发生率0 3 0 6 大部分不需处理 3 低血压溶栓可能使激肽 补体激活和分泌前列腺素 导致低血压发生率SK6 8 rt PA4 3 4 血栓栓塞 一般很少见 但溶栓后再灌注仍有一定的问题 九 治疗效果评价 1 堵塞血管再通及开通率60分 90分 2 3小时1天 1 10天3 21天普t PA52 6168 7265 8582 8678 85加速t PA70 7782 8783 8984 95SK48 5565 7582 8970 78APSAC55 6766 7468 7077 8381 89UK55 6458 6860 8060 80 以上是各文献报道的梗塞相关血管的开能情况 它说明 在90分钟时rt PA溶栓开通率较SK UK高 但在3小时左右 开通率相差不大 说明SK有追赶现象 GUSTO试验结果 试验分四组 1 SK 皮下Hep2 SK IVHep3 tPA IVHep4 tPA SK IVHep 组别12345周死亡率7 27 46 37 0出血率0 490 540 720 94开通率90分r TPA81 SK56 180分r TPA77 SK75 1 结论 加速r TPA与静滴肝素 较其它方法好 2 SK在溶栓时 血管开通有追赶现象90分钟180分钟tPA81 77 SK56 75 3 Gusto试验在90分 180分 24小时及7天作冠脉造影 这一资料首次论证了血管开通时间 开通程度和持续开放与生存率的关系 只有梗塞相关血管达到TIMI 3级 死亡率才有明显下降 2 并发症比较 1 引起脑出血者SK最低 2 过敏反应 SKAPSAC有过敏反应 UKr TPA无过敏反应3 改善左室功能溶栓后改善心肌灌注 对左室功能的影响 文献报道不一 目前认为 提高左室功能1 2 4 病死率及预后 病死率是评价溶栓治疗最重要的标准 因为所有的治疗都是要降低死亡率 GISSI研究10732患者分2组 第1组SK 第2组对照组 结果 SK组21天住院病死率10 7 对照组13 在1 2小时内用SK病死率8 对照组15 3 6小时内用SK病死率12 对照组14 仍有差别 说溶栓治疗降低死亡率 ISIS2研究 将17187例AMI患者分为四组 1 SK 2 阿斯匹林 ASP 3 SK ASP 4 安慰剂组 结果显示 SK使5周病死率下降25 SK ASP病死率下降42 ISIS3研究结果 它历时3年 有41299例AMI患者随机分为SK组 rT PA组和APSAC组3组 均使用皮下肝素 5周再梗塞 脑出血 过敏性严重与ASP 肝素病死率 休克低血压合用病死率 SK10 53 60 30 36 810 4r PA10 33 10 70 14 39 9APSAC10 610 63 80 67 210 4 三种药物对急性期的病死率无明显差异 r PA减少再梗塞较SK好一些 但脑出血要多一些 过敏性休克 严重低血压也少一些 十 溶栓治疗的局限性 1 溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75 95 TIMI3级只有30 55 2 自静脉给药到血管开通需要一定时间 35分钟 3 临床判断再灌注指标无特异性 不可能都做冠脉造影 4 严重出血并发症为0 5 1 并且不可预测5 左室功能改善的程度有限 EF提高1 2个百分点 局部梗塞室壁运动改善15 20 6 有禁忌症 适应症 不是100 的病人都可溶栓 7 早期危险 即溶栓后头24小时死亡率增加 有以下几种情况 1 溶栓晚 4小时 第一天死亡率多 35天死亡率下降 总死亡率下降 2 有高血压者 第一天死亡多 35天死亡率下降 3 65岁以上者有类似情况 而在4小时内溶栓者 第1天 35天死亡率都下降 原因