手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施

1 5 手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施 下肢深静脉血栓形成 DVT 是指血液在下肢深静脉体腔内不正常的凝结 是 常见的术后并发症 血栓后遗症严重影响患者的工作能力 甚至致残 未被诊 断和治疗的 DVT 引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因 病死率极高 由于手术 相关的 DVT 大多无症状或症状轻微 易被忽视 因此 了解 DVT 的相关知识 可帮助护理人员提高对 DVT 的警觉 对于围手术期的患者采取积极预防措施 减少 DVT 和肺栓塞的发生 降低患者住院日 医疗费用和病死率 一 围手术期患者 DVT 的发生机制 要预防 DVT 就必须认识其危险因素 血流滞缓 血管内膜损伤 高凝状态 是引起静脉血栓的 3 个重要因素 导致高凝状态的遗传性因素 抗凝因子 AT 缺乏 蛋白 C 缺乏 蛋白 S 缺乏 蛋白 C 活性抵抗 V 因 子和 R5 6Q 条带突变 高半胱氨酸血症 凝血素基因突变 2021A 纤维蛋白溶 酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常 导致获得性高凝状态的因素 吸烟 肥胖 妊娠 口服避孕药 激素替代治疗 肝素相关性血小板减少 抗磷脂综合征 恶性肿瘤 抗恶性肿瘤药物 骨髓移植综合征 肾上腺皮质机 能亢进和炎性肠病 评价术中术后 DVT 的易感倾向 应了解病人年龄 手术方式 既往 DVT 史和 继发诱因 继发诱因包括长时间制动 瘫痪 恶性肿瘤 肥胖 静脉曲张和使 用雌激素等 根据上述因素 可将 DVT 的危险因素分为高 中 低三级 二 DVT 基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物 1 手术前 术前准备常嘱病人禁食 禁水 洗肠并行胃肠减压 如补水不足常致 病人处于 脱水 血容量不足状态 致使血液浓缩 继而导致血液高凝状态 2 手术中 1 病人卧床 下肢制动 捆扎 压迫静脉 均会使下肢静脉血流缓慢 郁 滞 组织缺血并导致细胞代谢障碍 使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解 致 局部静脉血栓形成 卧床 下肢肌肉的泵血功能减退 加之捆扎 甚至压迫 后 静脉回流障碍 最终发生下肢 DVT 2 麻醉导致周围血管扩张 肌肉麻痹 张力减退 泵血功能减退 静脉回 流减少 郁滞 3 术中使用牵引器 压迫 术中器械直接损伤 甚至是手术时误伤 误切 2 5 误扎静脉 静脉阻塞 静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤 均可激活凝血 机制诱发血栓 4 任何原因所致休克 手术时血压的波动 出血性休克 心源性休克 神经性休克和过敏性休克等 均可因低血压时间过长而使血流滞缓 5 静脉血栓形成是指纤维蛋白 红细胞以及血小板和白细胞在静脉内 形成凝块 血管损伤在静脉血栓形成过程中起重要作用 组织损伤和发生 炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞 诱发静脉血栓 如白介素 1 和肿瘤 坏死因子 可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂 1 降低 血栓调节蛋白 3 术后凝血机制改变 1 术后病人常继续禁食 禁水 或病人不思饮食 从而进一步致血容量不 足 2 术后卧床 制动及下肢包扎是下肢 DVT 的重要原因 3 围手术期止血药物的运用 4 手术后怕出血而停用抗凝药物 致凝血功能增强 三 围手术期 DVT 的诊断 下肢 DVT 症状隐匿 80 的病人无临床表现 主要症状有下肢疼痛 肿胀 和活动受限 常见体征有下肢水肿 水肿严重时皮肤颜色青紫 其状态与血 栓部位 受累静脉 形成速度和程度有关 急性 DVT 下肢肿胀明显 皮肤发绀或有淤点 亦可发热 严重时 可致动 脉痉挛 表现为患肢剧痛 肿胀 股青肿 股白肿 甚至危及肢体和生命 围手术期 DVT 诊断难点有 1 术后病人常缺乏下肢症状 医师常注意术后刀口情况及原发病 如不注 意检查难以发现 2 即使病人有下肢不适主诉 常易被忽视 尤其是腿部手术病人 骨科医师 常认为腿部症状是手术创伤反应 3 医务人员对 DVT 尤其是围手术期 DVT 认识不足 查房重点常关心原 发病变 及与手术直接相关部位 4 病人术后因搬动困难 查体有一定难度 围手术期 DVT 诊断确实有一定特点和难度 但仔细检查相关体征 如患 3 5 肢轻度肿胀 有腓肠肌深压痛或 Homan 征 患肢足背屈时诱发腓肠肌疼 痛 及时发现 DVT 并不难 必要时也可以依靠辅助检查 如超声诊断 DVT 可清晰显示静脉及其内部血栓 反映血液回流速度 其对近端 DVT 的 诊断准确率可达 94 对周围型 DVT 的诊断敏感率为 88 准确率达 98 亦有人报告 MRI 与静脉造影比超声诊断更有效 敏感率达 90 100 特 异性为 75 100 静脉造影不仅能明确有无血栓存在 还可了解血栓存 在的确切部位和大小 但因其为有创检查 并且造影剂对静脉血管有刺激 故不宜作为筛查手段 值得提出的另一种检测方法是放射性核素静脉造影 RNV 其简便 安 全 与静脉造影符合率达 76 95 但对远端 DVT 的诊断不如静脉造影 因它对静脉血管无刺激 易被病人接受 四 重视 DVT 的预防 1 DVT 的高发病率和其隐匿性的危害 促使人们认识到预防 DVT 的重要 性 DVT 与 PE 密切相关 几乎 50 近端 DVT 病人存在无症状 PE 同时 80 的 PE 病人被发现患有 DVT 包括无症状 DVT 因此预防 DVT 也是 预防 PE 下肢 DVT 所致 PE 是无声杀手 PE 病人猝死率极高 43 的病人于发病 后 2 小时内猝死 其中 10 在 1 小时内猝死 36 在 2 24 小时内猝死 发病 后 1 个月死亡病例仅占 21 2 DVT 治疗效果不佳 DVT 由于不易及时被发现 治疗效果不够理想 同时 DVT 所致 PE 发生率 和死亡率高 DVT 也可发展成慢性肺动脉高压 成为慢性 DVT 后遗症 2 五 DVT 预防指南 3 1 DVT 的预防总原则是 1 对有出血倾向的静脉血栓高危病人 应予机械性预防 如穿弹力袜 压 力 15 30 mmHg 2 不需用阿司匹林预防静脉血栓 3 低分子量肝素 LMWH 戊聚糖 fondaparinux 和阿加曲班等抗凝药均 经肾排泄 在应用时应考虑病人的肾功能状况 必要时应以普通肝素 UFH 替代 4 神经阻滞麻醉时 预防性抗凝治疗需谨慎 4 5 2 在不同条件下推荐的预防剂量 普通预防量 UFH 5000 U kg 每日 2 次或 LMWH 3400 U d 较高危病人预 防剂量为 UFH 5000 U 每日 3 次或 LMWH 3400 U d 合并使用压力梯度 长袜 GCS 或间歇充气装置 IPC 3 对外科手术病人的预防建议 要按病人所处危险程度 低 中和高 分别实施 低危手术即小手术 病人 年龄 40 岁 无危险因素 无需预防 中危是指中等手术 患者年龄 40 60 岁 有危险因素 或接受大手术的患者年龄 40 岁 无危险因素 较高危手术及高 危手术 也均按照手术大小 年龄 及合并危险因素而定 4 对骨科手术患者的预防建议 骨科手术 DVT 发生率最高 尤以膝关节手术为著 因此 按 ACCP 指南建 议 要给予病人 LMWH 高危剂量预防 术前或术后要口服华法林 并使国际 标准化比值 INR 达到 2 5 维持超过 10 天 因骨科手术易出血 建议术后 0 6 小时以高危预防量使用华法林 使 INR 达到 2 0 即可 持续时间可延长 至 14 30 天 5 对妇科手术的建议 考虑根据手术大小及有无危险因素 采用针对普通或高危患者的预防措 施 对腹腔镜手术则无需预防 6 对用华法林病人的术前建议 1 术前 4 天停用华法林 将 INR 调至正常 预防性应用 UFH 5000 IU 或 LMWH 并鼓励患者做腓肠肌运动 2 对有中度血栓危险者 术前 4 天停用华法林 将 INR 调低 术前 2 天改 用预防剂量肝素 3 对血栓高危病人 术前 4 天将华法林减量 术前 2 天可改用 UFH 或 LMWH 4 估计术中出血较多 且血栓危险较低者 应将 INR 降至 1 3 1 5 之间 不停药 术前 4 5 天减量 7 抗凝药物 静脉冲击抗凝治疗时 肝素用量为 60 70 U kg 用法 12 15 U kg h 静脉滴 注 使部分凝血酶原激活时间 APTT 达 50 70 s 撤药时要逐渐停用 避免反 5 5 跳性血栓及缺血事件发生 抗凝治疗过程中要注意下列并发症 1 LMWH 经肾排泄半