急性冠状动脉综合征急诊处理

急性冠脉综合征的急诊处理 河源东江医院2014 09 15 正常心电图 心电图纸 定标电压1cm 1mV 纵坐标每一小格 0 1mV横坐标每1大格分为5小格 每小格 0 04sec每1大格 0 2sec ST段 T波 冠心病 1979年WHO 5种 1 无症状型 ST 心肌缺血的表现 2 心绞痛 心肌一过性供血不足3 心肌梗死 心肌缺血坏死4 缺血性心肌病 心肌纤维化5 猝死 心脏骤停 曾武珍 科主任 曾武珍 科主任 冠心病 现在 1 慢性冠脉病 CAD 稳定斑块 一 稳定性心绞痛 二 无症状心肌缺血 三 慢性缺血性心力衰竭2 急性冠脉综合征 ACS 不稳定斑块 一 不稳定性心绞痛 UA 二 急性心肌梗死 AMI NSTEMI STEMI 三 猝死 UA NSTEMI 不完全闭塞不溶栓 抗凝 抗血小板STEMI 完全闭塞溶栓 PCI是不是所有心梗病人都可以溶栓 了解一下 再灌注1 溶栓2 介入 PCI 3 搭桥 CABG 1 直接PTCA 急诊冠状动脉成形术 2 支架植入术 3 斑块消融术 4 激光心肌血运重建术 介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 急性冠脉综合征 ACS 急性冠脉综合征 无ST抬高 ST抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗 无ST抬高的心梗 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏学会 AHA 和世界心脏联盟 WHF 于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 急性心肌梗死定义 临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 应被称为 心肌梗死 主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血栓形成 必须至少具备下列3条标准中的2条 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 3 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 AMI的诊断标准 心肌梗塞的基本心电图表现 1坏死性改变的病理性Q波病理性Q波 Q波时间 0 04s 大小 同导联R波的1 4 2损伤性改变ST段弓背向上抬高3缺血性改变T波倒置或高直 冠状T AMI心电图的动态演变 数小时内 无异常 异常高大不对称T波数小时后 ST 2天内 病理性Q波 R波 2周后 ST恢复基线 T波平坦 倒置 两肢对称 心肌梗塞不同时期的演变 一 早期 超急性期 发病后数分至数小时 1 巨大T波 直立 高耸 2 ST段呈损伤型抬高 3 有对应导联改变 二 急性期 梗塞后数小时至数周 1 病理性Q波 2 ST段呈弓背型抬高 伴T波直立 3 T波呈对称性倒置 并逐渐加深 4 有对应导联改变 三 近期 恢复期 亚急性期 梗塞后数周至3个月 1 病理性Q波 2 ST T改变逐渐恢复正常 3 慢性冠状动脉供血不足的表现 ST段下降 T波倒置 低平 四 陈旧性期 梗塞后3个月至数年 1 病理性Q波 或QS波伴挫折 2 ST段可正常 3 T波可恢复正常或倒置T波恒定不变 4 R波电压可比梗塞前降低 NSTEMI心电图表现 多个导联ST下降 0 1mv avRST 或只有T波倒置 定位 前壁看V123456下壁看 aVF侧壁 v56 aVL 60岁 女 胸痛1周 心绞痛 45岁 男 发作性胸痛4周入院第1天 心绞痛 入院第4天 正常 入院第10天 AMI 左束支传导阻滞QRS增宽 ST T改变 V1 V2S波加深 血清心肌标志物的测定 心肌酶谱5项 LDH 乳酸脱氢酶 6种同工酶 出现晚 12 24h 早期诊断价值不大 100 240IU LHBDH 羟基丁酸脱氢酶 90 220IU LAST 天门冬氨酸转氨酶 6 12h 0 40IU LCK 磷酸肌酸激酶 4 6h 24 194IU LCK MB 磷酸肌酸激酶同工酶 3 4h 0 25IU L 肌钙蛋白 CTn 特异性及敏感性最好心肌酶学 假阳性高 CK MB和总CK作为诊断依据时 诊断标准值至少应是正常上限值的2倍肌红蛋白 出现早 但特异性较CTn及CK MB差 骨骼肌损伤可能影响特异性 血清心肌标志物的特异性 心电图表现可诊断AMI 在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理如果心电图表现无决定性诊断意义 早期血液化验结果为阴性 但临床表现高度可疑 则应以血清心肌标志物监测AMI 推荐于入院即刻 2 4小时 6 9小时 12 24小时采血 如临床疑有再梗 应连续测定肌红蛋白 CK MB等 以确定再梗的诊断和发生时间 紧急处理依据 ACS的高危病人 休息性胸痛 规范治疗48小时仍有发作者持续胸痛 20分钟含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时动态性的ST段压低 1mm ACS的高危病人 心脏射血分数 40 既往患心肌梗死 但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全 二尖瓣返流 新出现的收缩期杂音 或血压下降心脏TnT TnI 升高 ACS的高危病人 其它高龄 75岁 糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 AMI的院前急救 AMI死亡的患者中约50 在发病后1小时内于院外猝死 死因主要是可救治的致命性心律失常一旦发病立即采取以下急救措施 停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油片 每5分钟可重复使用共含服硝酸甘油3片 力争在10 20分钟内完成病史采集 临床检查和记录18导联心电图以明确诊断对ST段抬高的AMI患者 应在30分钟内收住冠心病监护病房 CCU 开始溶栓 或在90分钟内开始行急诊PCI治疗 或转上级医院 急诊室处理 缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血时间 电解质 治疗 一 一般治疗二 再灌注治疗三 药物治疗 一 一般治疗 1 监测 持续心电 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理心律失常 血流动力学异常和低氧血症 2 卧床休息 可降低心肌耗氧量 减少心肌损害 对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1 3天 对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3 建立静脉通道 保持给药途径畅通 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋 心动过速 血压升高和心肌收缩功能增强 增加心肌耗氧量 诱发快速性室性心律失常 吗啡3 5mg静注 I C 必要时每5分钟重复1次 总量不宜超过15mg 发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡 再梗 高血压 心衰和心脏破裂的风险副作用有恶心 呕吐 低血压和呼吸抑制 一旦出现呼吸抑制 可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0 4mg 最多3次 以拮抗 4 镇痛 AMI患者初起即使无并发症 也应给予鼻导管吸氧 以纠正因肺瘀血和肺通气 血流比例失调所致的中度缺氧在严重左心衰竭 肺水肿合并有机械并发症的患者 伴有严重低氧血症 需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 5 吸氧 AMI患者需禁食至胸痛消失 然后给予流质 半流质饮食 逐步过渡到普通饮食 所有AMI患者均应使用缓泻剂 以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常 心力衰竭 6 饮食和通便 硝酸甘油 AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24 48小时 后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林 所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150 300mg纠正水 电解质及酸碱平衡失调阿托品 主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓 心室停搏和房 室传导阻滞 阿托品0 5 1 0mg静注 必要时3 5分钟可重复使用 总量 2 5mg 7 药物治疗 不管采用哪种再灌注方案 最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间 自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔 应 120min 最好 60min 1 STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗 I A 2 无条件PCI 无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊PCI 应在到达医院后30分钟内开始溶栓治疗 I B 二 再灌注治疗 适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间100次 分钟 患者治疗意义更大 溶栓治疗 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 ACC AHA指南列为 a类适应证 ST段抬高 发病时间12 24小时 溶栓治疗收益不大 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指南列为 b类适应证 溶栓治疗适应证 续 高危心梗 就诊时收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 颅内出血的危险性较大 对这些患者首先应镇痛 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实 对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 ACC AHA指南列为 b类适应证 虽有ST段抬高 但起病时间 24小时 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 ACC AHA指南列为 类适应证 溶栓治疗适应证 续 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 溶栓治疗禁忌证及注意事项 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率2 3 已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 禁忌证及注意事项 曾使用链激酶 尤其5天 2年内使用者 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 禁忌证及注意事项 尿激酶 根据我国的几项大规模临床试验结果 目前建议剂量为150万U左右 于30分钟内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 链激酶或重组链激酶 根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究 建议150万U于1小时内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 我国进行的TUCC临床试验证实 应用50mgrt PA 8mg静脉注射 42mg在90分钟内静脉滴注 配合肝素静脉应用 给药前静脉注射肝素5000U 继之以1000U h的速率静脉滴注 以aPTT结果调整肝素给药剂量 使aPTT维持在60 80秒方法同上 取得较好疗效 出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异 一 硝酸甘油 适应症 使用硝酸酯可轻度降低病死率 对AMI伴再发性心肌缺血 充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜副作用 有头痛和反射性心动过速 严重时可产生低血压和心动过缓禁忌证 有低血压 收缩压低于90mmHg 严重心动过缓 少于50次 分钟 或心动过速 多于100次 分钟 三 药物治疗 从10 g min开始ivgtt 每5 10min增加5 10 g 直至症状控制 血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量硝酸甘油持续静滴的时限为24 48小时 开始24小时一般不会产生耐药性 后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量 用法及用量 二 抗血栓治疗 抗血小板药物环氧化酶抑制剂 阿司匹林 ASA 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁ADP受体拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 75mg 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂抗凝 血酶 药物间接凝血酶抑制剂 肝素类 包括LMWHs 如速碧林 直接凝血酶抑制剂 水蛭素及其衍生物因子Xa抑制剂 Arixtra口服抗凝药 华法林 适应症 ST段抬高的AMI 肝素作为溶栓治疗的辅助用药 非ST段抬高的AMI 静脉滴注肝素为常规治疗若有体循环血栓形成的倾向 如左室附壁血栓形成 房颤或有静脉血栓栓塞史 静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物 三 抗凝治疗 1 普通肝素 普通肝素先快速静脉注射60U kg 最多4000U 继之开始以12U kg h静脉滴注 最多1000U h 将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1 5 2 0倍之间 50 70s 静脉肝素一般使用时间为48 72小时 以后可改用皮下注射7500U每12小时1次 注射2 3天 用法及用量 AMI的抗凝治疗 普通肝素 使用普通肝素应注意的事项 使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平 并观察有无出血倾向 若凝血酶原时间延长至正常人的2 3倍或凝血时间大于30秒时应停用肝素 同时备有鱼精蛋白以便抢救 四 受体阻滞剂 常用的 受体阻滞剂为美托洛尔 剂量为25 50mg 每日2次或3次 比索洛尔 1 25 5mg 每日1次 用药需严密观察 使用剂量必须个体化 较急的情况下 如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者 受体阻滞剂亦可静脉使用 美托洛尔静脉注射剂量为5mg 次 间隔5分钟后可再给予1 2次 继口服剂量维持 用法及用量 适应症 减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩 减少心肌耗氧量 对改善缺血区的氧供需失衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 无禁忌证的情况下应及早常规应用 禁忌证 心率0 24秒 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 相对禁忌证为 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 AMI时 受体阻滞剂的应用 五 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑 减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率 大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用ACEI能降低病死率 尤其是前6周的病死率降低最显著 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的