急性心肌梗死护理讲课

急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction 新闻回顾 内容 一 概述二 临床特点三 诊断四 护理及治疗 一 概述 冠心病 CHD 的分类1979年WHO将CHD分为五大类型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 概述 心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因死亡率高 西方国家死亡原因的第一位 超过恶性肿瘤我国死亡率仅次于脑血管意外 居第二位 心肌梗死危害性 1 3病人没有症状 仅体检时发现1 3病人在院外死亡 没有机会见到医生1 3病人有症状 有机会到达医院血流动力学稳定 有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定 死亡率50 80 一年内约80 的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1 3在一年内死亡 基础知识回顾 心脏的供血系统 定义冠脉病变冠脉血供急剧减少或中断心肌严重而持久缺血心肌坏死 发病机制 基本病变 冠脉粥样硬化 形成斑块 斑块分为稳定及不稳定斑块不稳定斑块破裂 血栓形成 堵塞血管是急性心肌梗死发生的主要病理生理机制 发病机制 动脉粥样硬化的进程 心肌梗死分类 ST段抬高性心肌梗死ST segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI 非ST段抬高性心肌梗死NoneST segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI 发病机制 血栓形成 示冠状动脉左前降支冠状动脉管腔内可见一暗红血栓 梗死心肌呈现暗红色 冠状动脉管腔显微镜下图 发病机制 心肌病变 正常心肌纤维 发病机制 心肌病变 2h后 心肌凝固性坏死 6h后 间质充血 水肿 3d后 肌纤维溶解 炎细胞浸润 3w后 肉芽组织增生 纤维化 发病机制 心室重塑 remodeling AMI后重要的病理生理变化 梗死节段变薄 非梗死节段增厚 室腔扩大 形状变化 收缩功能减退 电活动异常 12小时 1周 3月 二 临床特点 临床表现 1 先兆 胸闷或胸痛加重 或起病前1 2周出现新发生的心绞痛2 胸痛特点 休息不缓解 药物疗效差 持续时间长 程度重 伴烦躁不安 全身大汗3 胃肠道症状 迷走神经受刺激 CO 4 低血压 休克 有休克表明心肌坏死范围 40 5 心力衰竭 持续出汗 皮肤湿凉6 全身症状 坏死物质吸收所致7 心律失常 所有的心律失常窦性 房性 交界性 室性心律失常快速及各种传导阻滞 临床查体 触 心界大或不大听 可出现第一心音减弱 舒张期奔马律 心包摩擦音心尖区可出现粗糙收缩期杂音胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音发生心律失常 休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化 不典型临床表现 格外警惕 意识障碍 昏迷 牙痛 咽喉痛 颈部痛 背痛腹痛 恶心 呕吐 三 诊断 诊断 要点 临床表现 两个动态演变1 心电图动态演变2 心肌标志物的动态演变 诊断 心电图 心电图对心肌梗死有确诊作用 STEMI心电图特征性改变 面向损伤区导联 ST段弓背向上抬高面向坏死区导联 病理性Q波面向缺血区导联 T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型 ST段压低 伴或不伴T波倒置 无病理性Q波仅有T波倒置 无病理性Q波 诊断 心电图 诊断 心电图 动态演变 巨大高尖的T波 ST段弓背样抬高T波由直立变为倒置异常Q波出现 诊断 心电图 广泛前壁 V1 V6导联 也可波及I aVL导联前间壁 V1 V2 V3导联心尖部 V4导联 也可波及V3 V5导联前侧壁 V5 V6导联 也可波及I aVL导联高侧壁 I aVL导联下壁 II III aVF导联后壁 V7 V8 V9导联右室 V3R V4R V5R 心肌梗死的定位根据ST段变化出现的导联确定梗死部位 心脏冠状动脉供血和室壁 诊断 心电图 诊断 心肌标志物的动态演变 常用的心肌标志物心肌酶谱 肌酸磷酸激酶同工酶 MB CK MB 心肌肌钙蛋白 I cTnI 诊断 心肌标志物的动态演变 名称最早 h 高峰 h 持续 d CK MB4 612 243 4cTnI4 614 363 7 总之 诊断依赖于 症状 1 心电图 急性期ST段可呈弓背向上明显抬高2 实验室检查 以CK CK MB和肌钙蛋白为主 诊断 教学病例 患者 王某 男 53岁 间断胸骨后痛2天加重1小时 既往高血压高血脂病史 查体 BP100 70mmHg 肺部无啰音 心率80次 分 心音低 1天前在单位医务室查心电图正常 见右图 诊断 教学病例 入院当日晚 胸痛后12小时 CK MB195U L cTnI阳性 入院第3天 CK MB86U L cTnI阳性 急诊科查心电图 CK MB25U L cTnI阴性 诊断 教学病例 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂 多为左室游离壁 偶为室间隔 栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征 并发症 室壁瘤 附壁血栓 四 治疗 治疗 原则一 尽早开通血管 心肌再灌注及时开通 犯罪 的冠状动脉是改善急性心肌梗死预后的关键原则二 改善梗死后心室重构药物治疗是改善心肌梗死预后的根本原则三 改善生存质量急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石 治疗 原则一 早期开通血管 心肌再灌注时间 绿色通道 时间就是心肌时间就是生命 治疗 院外 就地 卧床 少搬动 观察 基本医疗指标观察及急救 急诊科 绿色通道 病情监测 心电图监测 病人进入后 应立即持续的心电 血压监测 AMI的心律失常及血压改变 死亡 通常在24小时发生率最高 发现下列异常情况应及时报告医生 室性早搏 特别是R ON T现象多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏 房室传导阻滞 治疗 一 监护和一般治疗休息吸氧监测护理阿司匹林 波力维 二 解除疼痛 度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油 心肌再灌注 最根本 最有效解除疼痛的方法 病情监测 血压 血压不稳定的病人需要数分钟监测1次 血压稳定后根据病情 确定间断监测的时间 血压突然上升或降低时或脉压差 20mmHg立即报告医生血氧 90 立即报告医生 体温 脉搏 呼吸 体温每4小时监测1次 部分病人在发病24 48小时出现体温升高 一般在38 左右 持续3 5天消退 这是坏死组织吸收热所致 有关用药的特殊注意问题监测 硝酸酯类 注意监测心率和血压静滴时会有血压下降 甚至有昏厥 开始滴注时 以免造成低血压 应根据血压和心率调整滴数 应嘱病人和家属不可随意调节 舌下含服者第1次用药剂量不亦过大 可先含半片 指导病人将药片整片或轻轻嚼碎后置于舌下 在舌下稍稍保留一些唾液 将硝酸甘油在舌下含服 有关用药的特殊注意问题监测 镇痛药 肌注和静脉注射吗啡5 10mg肌注哌替叮50 100mg 护理注意 注意神志变化 血压降低和有无呼吸抑制 治疗 三 尽早开通血管 静脉溶栓 基层医院 难以接受介入治疗患者 介入治疗 PCI 具备介入治疗资质的医院 冠脉搭桥 CABG 治疗 静脉溶栓 静脉溶栓 适应症胸痛6小时内 心电图两个胸前相邻导联ST段抬高新出现的束支传导阻滞 选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗 治疗 静脉溶栓 绝对禁忌症1 脑出血史2 6个月内的脑梗死3 颅内肿瘤4 近期的严重创伤 手术 头部损伤5 1个月内的胃肠道出血6 已知的出血性疾病7 主动脉夹层8 不可压迫的穿刺如肝脏活检 肾穿 治疗 介入治疗 介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗 Percutaneouscoronaryintervention PCI 条件 具备资质的医院doortoballoon 90min 冠状动脉造影 CAG 治疗 介入治疗 治疗 介入治疗 冠脉造影 左冠前降支90 狭窄 支架植入 治疗 介入治疗 术前 术后 治疗 介入治疗 冠状动脉搭桥 桥血管 CABG 冠状动脉搭桥术 CABG 治疗 冠状动脉搭桥术 CABG 治疗 药物治疗 原则一 尽早开通血管 心肌再灌注及时开通 犯罪 的冠状动脉 是改善急性心肌梗死预后的关键原则二 改善梗死后的心室重构冠心病三级预防 坚持药物治疗 减少并发症 提高生存率 治疗 药物治疗 四药物治疗AAsprin 阿司匹林 氯吡咯雷 支架术后至少服用1年ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 普利ARB 血管紧张素受体阻断剂 沙坦B blocker 受体 阻滞剂 美托洛尔 治疗 药物治疗 CCholesterolLoweing 他汀类药物 他汀 DDiet 健康饮食 低盐低脂 红黄绿黑白EEducationandexercise 健康指导 健康生活方式 运动 室早或室速 胺碘酮室上性快速心律失常依次选用 维拉帕米 地尔硫卓 美托洛尔 洋地黄 胺碘酮 药物无效电复律室颤 多形性室速或药物不能控制的室速 电复律1 缓慢心律失常 阿托品2 II度以上AVB 临时人工心脏起搏 快慢 治疗 消除心律失常 五 消除心律失常 电复律 临时起搏 护理注意事项 1 病情护理 多注意病人的呼吸 脉搏等变化 有呼吸困难时 可给半坐位2 输液 严格掌握输液量及速度 每分钟滴速在20 303 心理护理 安慰病人保持情绪稳定 4 生活护理 应限制活动 病情好转后再下床活动 在心功能允许的情况下 应在医生指导下适当运动 注意 运动必须适当 必要时运动前请请教医生 保持大便通畅 防止过度用力 5 心功能护理 当病人出现的胸闷 紫绀 出汗 夜间阵发性呼吸困难或睡眠中憋醒等 应考虑急性左心衰可能 除休息外 应及时告知医生 6 并发症预防护理 防治上呼吸道感染 室内要注意通风换气 保持空气新鲜 阳光充足 温度适宜 防止受凉 患上感后 要及时治疗 以免加重心脏负担 卧床或水肿病人要加强皮肤护理 床铺要干燥平整 衣服要柔软 要经常更换体位 避免局部皮肤受压 下肢要注意进行主动或被动活动 防止下肢静脉血栓形成 7 饮食护理及健康指导 健康的生活方式 健康的运动方式 A aspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 anti anginals抗心绞痛 硝酸类制剂B beta blocker预防心律失常 减轻心脏负荷bloodpressurecontrol控制好血压C cholesterollowing控制好血脂cigarettesquiting戒烟D dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E education普及有关冠心病的教育exercise鼓励有计划的 适当的运动锻炼 美国CAD治疗指南 如何拥有年轻而健康的心 健康指导 六 心肌梗死恢复期健康生活及运动方式指导 健康四大基石 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 合理膳食 一 一袋牛奶二 二百五十克碳水化合物三 三份高蛋白 一份二两 四 四句话 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱五 500克蔬菜和水果 合理膳食 红 西红柿黄 胡萝卜 南瓜 红薯绿 绿茶白 燕麦黑 黑木耳 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个250毫克 猪肝二两368毫克 猪肉二两肥113毫克瘦75毫克 猪腰二两368毫克 猪脑二两3100毫克 鲢鱼二两58毫克 豆腐0毫克 蔬菜水果0毫克 运动指导 目标 每周3 5次 每次30分钟有氧体力活动 运动时体内代谢有充足的氧供应如散步 游泳 慢跑 体操等运动过程 5分钟热身 20分钟运动 5分钟恢复运动种类 有氧运动伸展运动增强肌肉的运动运动强度 安全最高心率 170 年龄 心理平衡 助人为乐知足常乐自得其乐永葆常乐 0 5 10 15 20 25 30 死亡率 CCU前 CCU 溶栓 PCI 30 15 8 4 预后 小结 1 心肌梗死是冠心病的一种2 心肌梗死分为STEMI和NSTEMI3 心肌梗死的核心机制是斑块破裂血栓形成4 诊断严