急性中毒血液净化技术2015年

急性中毒的血液净化技术应用 定义 中毒 poisoning 是指有毒化学物质进入人体后 达到中毒量而产生全身性损害 引起中毒的化学物质称为毒物 poison 根据来源和用途不同可将毒物分为 工业性毒物药物农药有毒动植物 中毒分类 中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致 起病急骤 症状严重 病情变化迅速 不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果 起病缓慢 病程较长 缺乏特异性诊断指标 不属于急诊范畴 急性中毒的原因 职业性中毒有毒原料 辅料 中间产物 成品保管 使用 运输生活性中毒误食 意外接触有毒物质用药过量 自杀或谋害 毒物的代谢 毒物吸收呼吸道 烟 雾 蒸气 气体一氧化碳消化道 各种毒物经口食入皮肤粘膜 苯胺 硝基苯 四乙铅 有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化 还原 水解 结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加 对硫磷氧化成对氧磷 毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出 中毒机理 1 局部的刺激腐蚀作用 2 缺氧 3 麻醉作用 4 抑制酶的活性 5 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6 受体的竞争结合 1 2 3 4 有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况不稳定 有症状但尚稳定 症状较轻无症状 中毒时期评估 中毒前期 中毒期 恢复期 同种毒物中毒患者 入院时可能处于中毒不同时期 急性中毒治疗 中毒性脑水肿 中毒性肾功能衰竭 中毒性肺水肿 急性中毒性肝炎 血液净化治疗 脱水药物 降温和冬眠疗法 肾上腺皮质激素 高压氧 保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者 静滴低分子右旋糖酐 应用碳酸氢钠碱化尿液 解除血管痉挛 增加肾血流量必要时透析治法 增加肺泡气体交换 减少渗出 纠正缺氧 激素 气管解痉药 抗感染 利尿剂等 急性中毒性肝炎 卧床休息 供足热量 积极解毒和保肝治疗 1 对某些中毒有较好疗效 2 简单 经济 传统内科治疗优点 传统内科治疗的不足 12 血液净化 定义 把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置 除去其中的致病物质 毒素 达到净化血液治疗疾病的目的 血液净化可有效清除血液循环中大量毒物 显著降低血液内毒物的浓度 有效防止溶血反应及肾小管中血红蛋白形成 血液净化用于急性中毒 毒物动力学上有效 能显著增加毒物的排出 临床上有效 能缩短中毒病人的病程和 或减轻严重程度 风险 对症和解毒治疗相比 具有较好的疗效和较小的风险 相对性 13 14 血液净化效果 蛋白结合率 代表毒物与血浆蛋白的结合程度 分布容积 代表毒物在机体内的分布情况 毒物的分布容积越小 血液净化对毒物的清除率就越高 体内再分布 指毒物由组织液到血液的再分布 内源性清除率 机体对毒物的清除能力 即指毒物的分解代谢和排泄 血液净化技术 血液流量的限速 碳罐饱和 树脂特性 血液和血浆置换量的限制等 蛋白结合与溶解 蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合能力 毒物与蛋白结合后不易被机体本身 对流和弥散方式清除 蛋白结合率高的毒物应选择HP PE等方法清除 溶解性脂溶性高的毒物蛋白结合率高 水溶性高的毒物蛋白结合率低 15 血液净化时机 接触毒物6小时内进行血液净化效果最佳 实际应用中 中毒24小时内若患者生命体征仍然存在 结合综合辅助 支持处理 及时给予血液净化疗法 相当多的患者有救治成功的机会 16 目前在中毒领域常用血液净化模式 1 2 3 4 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液灌流 血液吸附 HP HA 血浆置换 PE 中毒常用血液净化模式 中毒领域常用的血液净化模式 清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量 分子量在500 1200D 的药物或毒物 临床应用甲醇 乙二醇 锂盐 绝对适应症 尿素氮 肌酐 尿酸 水杨酸 2 4双氯苯氧酸 普鲁卡因酰胺 硼酸和硼酸盐 溴化物等 相对适应症 血液透析 HD 中毒领域常用的血液净化模式 清除范围一般分子量为小于30KD 50KD的中小分子毒素 临床应用较少 曾有报道用于铁中毒 铅中毒等 血液滤过 HF 中毒领域常用的血液净化模式 清除范围主要清除分子质量大 蛋白结合率高分布容积小的物质 包括抗体 免疫复合物 冷凝蛋白 蛋白结合率高的药物或毒物 适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用 血浆置换 PE 中毒领域常用的血液净化模式 清除范围中大分子脂溶性物质 与蛋白结合的毒素 健帆灌流器 血流灌流 HP 血液灌流吸附剂种类 活性炭和中性大孔树脂 活性炭 上世纪80年代末90年代初应用于临床 最大缺点是吸附剂表面粗糙 对血小板有一定的吸附作用 中性大孔树脂 最近几年兴起的新型吸附剂 其表面包被一层特殊包膜 表面光滑 具有临床应用并发症少的优势 22 HA树脂吸附示意图 吸附 嵌顿 筛孔大小的物质 相对特异通过筛孔孔道 筛孔大小的物质 不吸附水及小分子物质掠过树脂 筛孔大小的物质 不吸附蛋白及血液有型成分 HP吸附剂特性 24 HP清除的毒物 25 HP指征 01 5 血液净化清除率高于内源性清除者 HP指征 3 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到 但估计会继续吸收 4 摄入未知成分和数量的药物或毒物 7 药物 毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应 6 中毒患者患有肝病或肾病 估计有解毒或排泄功能障碍 2 服药剂量超过了自身清除能力的30 1 急性药物 毒素中毒 特别是无特效解毒剂的中毒 HP相对禁忌症 重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者 经积极扩容 升压药应用及全身辅助支持治疗 患者仍处于严重的低血压状态 严重贫血 周围循环衰竭 严重心肺不全 严重全身感染等情况 严重的血小板减少 低于30 50 109 L 或者伴有严重的血细胞减少 HP相对禁忌 HA树脂吸附应用 生物毒 工业性毒物中毒 毒品及体外循环戒毒疗法 有机磷农药中毒 除草剂中毒 杀鼠剂中毒 应用 血液灌流 HP 的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率 29 HP HD 单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用HP HD方式 维持性血液透析并发症 各种原因导致的肾功能衰竭 组合型人工肾 应用HA130树脂血液灌流器 优势 两种优势互补的血液净化方式联合应用 全面清除患者体内的小分子 中分子毒素 可以有效支持和替代肝脏 肾脏功能 HP HD 两种以上毒物中毒者 未知毒物中毒者 肾 肝功能衰竭或伴有MODS者 水 电 酸碱平衡紊乱及水肿 水中毒者 中草药 动植物中毒 重金属盐类或重金属与结合剂复合物 无法单独由HD或HP去除 因此 需要结合HD和HP才能清楚干净 如尿毒症病人铝中毒或铅中毒 汞或铊中毒的治疗等以HP效果好 以acetylcysteine cysteine结合的重金属以HD清除为佳 30 31 HP CRRT 范围 各种药物及毒物中毒的危重期 MODS 急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等 重症肝功能衰竭 或伴有肝功能衰竭的MODS 优势 CRRT提供了良好的血液动力学稳定性 特别适合血液循环系统功能不稳定时 在CRRT长效 缓慢清除毒物的同时 HA树脂血液灌流器高速率 大容量清除循环血液中的炎症介质 快速控制炎症反应 阻断恶性进展 预防和治疗MODS 血液透析 HD 分子量小 500道尔顿 水溶性大 不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒临床 甲醇 乙二醇 锂盐 绝对适应症 尿素氮 肌酐 尿酸 水杨酸 2 4双氯苯氧酸 普鲁卡因酰胺 硼酸和硼酸盐 溴化物等 相对适应症 适用 高血浓度 病情危重 经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救 32 HD与HP效果比较 33 表中数字为血浆清除率 PER PER 流入浓度 流出浓度 流入浓度 世界危重病医学杂志 2004 1 2 127 130 血液净化方法的选择 34 急性有机磷中毒 特性 分子量584 6 大多数难溶于水 易溶于有机溶剂 毒理机制 由于磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶 失去水解乙酰胆碱的活性 AOPP早期HD联合HP是行之有效的办法 可清除多余水分和小分子毒素 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 又可最大程度地清除特殊毒物 从而提高抢救成功率 降低病死率 35 敌敌畏中毒血液灌流毒物的定量清除效率 体外 陈雁君 济宁医学院职业卫生与环境医学实验室 济宁医学院学报 2005 28 3 1 2 国家 十五 攻关课题资助项目 敌敌畏 中国CDC 标准液1mg ml 气相色谱仪 HA230型树脂 丽珠 人全血1 0ml 敌敌畏标准液HA230型树脂150mg装入层析管2h后将灌流后血样进行气相色谱分析 血液灌流对有机磷农药清除的作用 狗 于笑霞 河北省沧州中西医结合医院 中华急诊医学杂志 2005 14 4 282 285 沧州市重点攻关项目 雄性狗10只 体重18 20kg 50 的对硝基苯基硫代磷酸酯 E1605 瑞典Gambm150c炭肾和血液灌流机E1605200mg kg注入胃内 20min后予以5000rnl清水洗胃HP2h 血流速度175ml min 敌敌畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究欧阳凌霞 普陀区人民医院肾内科 中华急诊医学杂志 2008 17 4 420 421舟山市卫生局立项课 2002 01 01 2006 10 01日普陀区医院重度敌敌畏中毒41例 HP20例 未进行HP21例 采用Gambro300c 150c或亚太250g 160g灌流器 自2004 01 01起 HP开始前留取外周静脉血5rnl 灌流1h 2h时分别留取灌流器人口和出口血标本各5rnl HP结束后每6h留取外周静脉血标本共5次 有12例检测了敌敌畏浓度 清除率 rnl min Ci Co Ci 血流量 ml min 注 Ci和Co分别为灌流器人口处和出口处血清敌敌畏浓度 下降率 灌流前后的浓度差 灌流前浓度 100 敌敌畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究欧阳凌霞 普陀区人民医院肾内科 中华急诊医学杂志 2008 17 4 420 421舟山市卫生局立项课 HP2h敌敌畏的下降率为 59 11 血流量取150ml min时清除率为 82 15 ml min 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 四川大学华西第四医院试验结论 早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效 降低病死率 阿托品总用量 氯解磷定总用量 入院48hAPACHE 评分 HP1组 HP2组与非HP组比较更少 差异明显 P 0 05 HP2组与HP1组比较更少 差异明显 P 0 05 杜宇 牟奕 赵立强 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 J 中国中西医结合急救杂志 2013 20 5 289 292 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 四川大学华西第四医院试验结论 ChE活性恢复时间 恢复清醒时间 住院时间 机械通气时间 HP1组 HP2组与非HP组比较更少 差异明显 P 0 05 HP2组与HP1组比较更少 差异明显 P 0 05 杜宇 牟奕 赵立强 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 J 中国中西医结合急救杂志 2013 20 5 289 292 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 四川大学华西第四医院试验结论 并发中间综合征 IMS 反跳现象 心律失常 多器官功能障碍综合征 MODS 的发生率和病死率 HP1组 HP2组与非HP组比较更少 差异明显 P 0 05 HP2组与HP1组比较更少 差异明显 P 0 05 杜宇 牟奕 赵立强 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 J 中国中西医结合急救杂志 2013 20 5 289 292 毒鼠强 剧毒类 小分子 环状有机氮化合物 化学性质稳定 微溶于水 体内与蛋白结合 以原型形式存在并发挥作用 排除缓慢 大鼠LD50为0 1 0 3mg kg 人致死剂量0 012g 毒性作用 主要表现为兴奋中枢神经系统 具有强烈至惊厥作用 至今无特效解毒药 反复多次HP 有效降低血药浓度 缓解症状 降低病死率 43 相对分子量257 2 以阳离子形式存在 常用剂型为20 水溶液 百草枯中毒 毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害 肺损伤最为突出 晚期可表现为肺间质纤维化 C12H14Cl2N2 3 2 4 有机杂环类除草剂 易溶于水 酸性中性溶液中稳定 可被碱水解 成人致死量为20 水溶液5 15mL 20 40mg kg 左右 无特效解毒剂 1 百草枯中毒 是最常见的农药中毒之一 在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位 死亡绝对数第1位的农药中毒类型 1 阻断毒物吸收 催吐 洗胃 导泻 立即洗胃清水 肥皂水或1 2 碳酸氢钠溶液 5L吸附剂灌胃15 漂白土溶液 成人1000mL 儿童15mL kg 活性炭 成人100g 儿童2g kg 导泻20 甘露醇250mL 硫酸镁60g等 后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻 大黄 芒硝 甘草 药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则 早期 适量 适当疗程参考方案 甲泼尼龙15mg kg d 环磷酰胺10 15mg kg d 酌情调整疗程抗氧化剂其他药物 支持对症处理疼痛症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征 PaO2 40mmHg或ARDS机械通气 为肺移植前患者延长生命消化道烧伤严重禁食者 营养支持防治感染 使用肾毒性小的抗生素 促进毒物排出血液净化方法 HP或HP HD时机 尽早 中毒2 4h开始进行疗程 反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量 1 2mL kg h 1 阻断毒物吸收 催吐 洗胃 导泻 百草枯中毒 后续吸附及导泻治疗 2 促进毒物排出 3 药物防治肺损伤 4 支持对症处理 病情监测 并发症 每日评估脏器功能 评估肺部影像 疗效评估 调整方案 百草枯中毒 HP在血中百草枯浓度低于0 2mg l时仍有清除作用HP HD联合使用可增加百草枯的清除率 血液与肝 肾 心脏中的交换平衡 快速血液与肺的交换平衡 缓慢 血液灌流 HP 和血液透析 HD 是目前清除血液循环中毒物的常用方法理论上 百草枯属水溶性 小分子物质 更适合于行HD 但由于百草枯自身肾脏清除率 170mL min 远大于HD的毒物清除作用 建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者 HP 虽尚缺乏循证医学证据 但其清除百草枯的作用已基本达成共识 推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP 2 4h内开展者效果较好 可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器 以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD 由于血浆置换 PE 只对血浆蛋白结合率大于80 分布容积小于0 2L kg的毒物有清除作用 而百草枯在血浆中几乎呈游离状态 不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除 而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证 给予HP或HP HD 随着血中百草枯的下降 器官中的百草枯将部分释放 即使是较少的量 通过循证医学方法 对1990年至2008年合乎标准的 百草枯 血液灌流 血液透析 相关文献进行Meta分析 显示常规治疗加用血液灌流 HP 治疗百草枯中毒有效 能降低死亡率