支气管哮喘--课件

支气管哮喘 支气管哮喘 简称哮喘 是一种以嗜酸粒细胞 肥大细胞反应为主的多种细胞和细胞组分参与的慢性炎症性疾病 病因 遗传哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高 患者亲属患病率高于群体患病率 环境因素 吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫等 感染 如病毒 细菌 寄生虫等 食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶 药物 心得安 阿斯匹林 气候变化 运动 发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 症状 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 体检 广泛哮鸣音 呼气音延长轻度或非常严重时可不出现 实验室和其他检查 一 血液检查 二 痰液检查 三 呼吸功能检查FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常 四 动脉血气分析 五 胸部X线检查 六 特异性变应原的检测 诊断标准 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关 2 可闻哮鸣音 3 上述症状可经治疗或自行缓解 4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 符合1 4条或4 5条者 可诊断 分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 exacerbation 非急性发作期 慢性持续期 persistent 和缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 非急性发作期严重程度分级 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 非急性发作期的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP2轻度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天又有症状每天需用 2 激动剂发作时影响活动 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2003年 2次 月 表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 并发症 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺源性心脏病 鉴别诊断 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支气管炎三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润 治疗目的 1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状 2 防止哮喘的加重 3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4 保持正常活动 包括运动 的能力 5 避免哮喘药物的不良反应 6 防止发生不可逆的气流受限 7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 治疗 一 脱离变应原二 药物治疗 一 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入 口服和静脉应用等 1 吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少 2 口服给药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续 四级 哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 泼尼松龙或甲强龙等 3 静脉用药 严重急性哮喘发作时 应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松 400 1500mg d 或甲基泼尼松龙 80 500mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 二 2受体激动剂 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 茶碱 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用 并具有强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱 用于轻 中度哮喘发作和维持治疗 一般剂量为每日6 l0mg kg 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物 如溴化异丙托品等 可阻断节后迷走神经传出支 通过降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比 2受体激动剂弱 起效也较慢 但长期应用不易产生耐药 对老年人的疗效不低于年轻人 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂 是一类新的治疗哮喘药物 目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 在哮喘治疗中的地位 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素 本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量 并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效 白三烯调节剂 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg d 病情缓解改为口服激素 逐渐减量 持续雾化吸入 2受体激动剂 或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染 维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正 进行机械通气 表6哮喘患者长期治疗方案的选择 预后 哮喘的转归 预后与正确的治疗方案 个体差异相关 病情轻者易恢复 病情重 气道反应性明显增高或伴其他过敏性疾病者不易控制 如伴慢支者易发展为COPD 肺源性心脏病 预后不良 积极而规范治疗儿童哮喘 其临床控制率可达95 难治性哮喘 难治性哮喘约占支气管哮喘 简称哮喘 患者的5 虽然比例不高 但据文献报道 其急诊就医率和住院率分别为轻 中度哮喘患者的15倍和20倍 是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一 因此 提高难治性哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后以及降低医疗成本都有重要意义 定义 定义 难治性哮喘应该是排除患者用药依从性问题 并去除导致哮喘恶化等因素后 经6个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮喘 临床类型 1 激素依赖性 抵抗性哮喘 这类患者常常存在持续的气流受限 气流受限的可逆性差 而且对激素治疗反应差 表现出不同程度的激素抵抗 需要长期依赖大剂量吸入激素 甚至是口服激素 2 脆性哮喘 分为两型 I型的特点是尽管大剂量吸入激素治疗 峰值呼气流速 PEF 仍然旱大幅度的波动和反复哮喘发作 型的特点是在哮喘控制良好的情况下 突然发生致死性的哮喘发作 3 致死性哮喘 尽管这类患者在使用 适当 的治疗方法 但仍会发生致命或濒死的哮喘发作 发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗 病理及病理生理 1 炎症机制 难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性 具有不同的气道炎症表型 1 嗜酸粒细胞型 部分难治性哮喘患者即使在使用大剂量全身性激素治疗情况下 仍可见明显的以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 这种对激素治疗不敏感的嗜酸粒细胞炎症可能与嗜酸粒细胞凋亡功能缺陷 以及大量前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关 也有人认为与激素治疗不足有关 2 中性粒细胞型 这类患者表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症 目前还不清楚这是导致哮喘难治的原因 还是长期使用激素的结果 2 气道重塑 难治性哮喘存在气道重塑 气道重塑涉及多个方面 包括气道上皮 上皮下基底膜 平滑肌 胶原和血管此外 难治性哮喘患者的气道上皮中杯状细胞比例增加 气道黏液分泌增加 小 中气道中形成黏液栓等 也可导致气流受限不完全可逆 3 遗传因素 哮喘是一种具有遗传倾向的疾病 受多基因调控 4 激素反应性 难治性哮喘的确定很大程度上取决于患者对吸入或口服激素治疗的反应性 导致哮喘难以控制的危险因素 1 依从性差2 呼吸道感染3 上气道病变4 环境致喘因素5 药源性6 胃食管反流7 社会和心理因素 诊断 1 符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准 2 排除患者治疗依从性不良 并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素 3 按照我国哮喘防治指南 采用第4级治疗方案 即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上 尚不能达到理想控制 符合以上3条标准的患者 可诊断为难治性哮喘 临床诊断及处理流程 处理 一 患者教育与管理 二 避免环境刺激 三 心理治疗 四 药物治疗 1 激素 难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗 1 ICS 一般来说 哮喘患者吸人激素剂量愈大 抗炎作用愈强 根据新版GINA 常用ICS的大剂量是指每Et吸入二丙酸倍氯米松1000 2000峭 布地奈德800 1600v g或丙酸氟替卡松500 1000trg 对于激素依赖性哮喘患者 吸人大剂量激素可减少口服激素维持剂量 从而减少激素的全身不良反应 2 口服激素 需要给予口服激素的情况包括 慢性未控制和急性加重的哮喘患者 应先给予较大剂量的泼尼松 龙 口服控制症状 再逐渐减少剂量 用最低剂量维持治疗 虽给予大剂ICS维持治疗 仍有频繁间歇哮喘发作 经常需要短时间口服激素治疗 平时需要口服维持剂量的激素 哮喘加重时需要大剂量口服激素 当哮喘症状达到控制并维持一段时间后 逐渐减少口服激素剂量并定期通过哮喘测试 ACT 和肺功能测定等监测哮喘控制水平 对于激素依赖性哮喘患者 应确定最低维持剂量 期口服治疗 2 短效B 受体激动剂 吸人短效B 受体激动剂 SABA 可以迅速缓解哮喘症状 对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一 过度依赖SABA是不正确的 因为 1 规律应用大剂量SABA会导致疗效减低 增加其需要量 2 高剂量SABA可干扰激素作用而影响哮喘的控制水平 应当避免过多使用SABA 对于需要较大剂量SABA的哮喘患者 提示气道炎症未能有效控制 应根据最新版本GINA将每日的控制药物治疗升级 直至达到较好控制水平 3 长效B 受体激动剂 LABA 和中一高剂量吸入激素在中一重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用 可以有效改善肺功能 预防哮喘的急性加重 因此LABA和大剂量ICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的 不可长期单独应用LABA 否则不仅不能有效抑制气道炎症 还可能增加哮喘的死亡率 4 茶碱类药物 对于哮喘患者 茶碱既有舒张支气管的作用 也有抗炎和免疫调节作用 但该药在难治性哮喘中的作用尚不清楚 对于中一重度哮喘患者 联合应用缓释茶碱和中等剂量的ICS与给予大剂量ICS比较 哮喘控制水平相似或更好 有文献报道 对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘 加用茶碱是有益的 5 自三烯调节剂 加用白三烯调节剂对于已经吸入激素 无论口服激素与否 的哮喘息者 有改善肺功能和减少SABA需要量的效果 中一重度哮喘患者口服自三烯受体拮抗剂可减少ICS的剂量 这类药物尤其适用于运动和阿司匹林诱发的哮喘以及合并过敏性鼻炎的哮喘 也有证据显示 激素不能有效抑制体内白三烯的合成 因此联合应用白三烯调节剂和ICS对于已经给予大剂量ICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的 6 抗lgE单克隆抗体 抗leE单体OmalizIlnab是一种人源化的重组鼠抗人的抗IgE单体 rhMuabE25 具有阻断游离IsE与IsE效应细胞 肥大细胞 嗜碱粒细胞 表面受体结合的作用 但不会诱导效应细胞的脱颗粒反应 使用方法为每2 4周皮下注射1次 至少3 6个月 使用方法为每2 4周皮下注射1次 至少3 6个月 多项临床研究结果表明 血清ire明显增加的重度哮喘患者经Omelizumab治疗后 可以显著地改善哮喘症状 减少激素用量 减少哮喘急性加重和住院率 因此 从2006年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一 7 免疫抑制剂 抗代谢药和可节减激素的药物 通过安慰剂对照的随机双盲试验结果证实 甲氨蝶呤和环孢素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量 连续治疗4 5个月后 可使口服激素剂量平均减少50 属于此类的其他药物包括静脉注射免疫球蛋白 特别是对儿童哮喘患者 氨苯砜 d印80ne 秋水仙碱 colchicine 及羟氯喹 hydroxychloroquine 等 由于尚无高级别循证医学研究证据 上述药物的疗效和安全性尚不明确 不宜常规使用 此外 小剂莓大环内酯类抗生素 克拉霉素等 口服也有助于难治性哮喘的治疗 8 ICS ICS LABA及IcS LABA LAMA复合制剂 9 生物制剂 1 抗IL 5治疗 IL 5是促进嗜酸粒细胞增多 在肺内聚集和活化的重要细胞因子 抗IL 5单抗 menolizumab 治疗哮喘 可以减少患者体内嗜酸粒细胞浸润 减少哮喘急性加重和改善患者生命质量 对