指南新进展与血脂治疗策略

指南新进展与血脂治疗策略 强化治疗 降胆固醇治疗的新趋势 CHD风险与LDL C的关系 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 强化降脂给病人带来更大的获益 58项他汀临床试验 治疗者76359 安慰者71962 显示 LDL C降低幅度越大 心脏事件减少 越多 LawMR BMJ 2003 326 1423 临床研究推动NCEP指南的进展 1970s 1988 1993 2001 ATPI ATPII ATPIII FraminghamMRFITLRC CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS angio 血管造影试验 FATS POSCH SCOR STARS Ornish MARS 荟萃分析 Holme Rossouw 4SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS TexCAPS VA HIT 其他 冠心病 LDL C 100mg dL 冠心病和冠心病等危症 LDL C 100mg dL HPSPROSPERALLHATASCOTPROVE IT 2004 ATPIII新报告 极高危患者 LDL C 70mg dL ATPIII补充说明的危险分层 一 极高危 Veryhighrisk 存在确立的心血管病 加以 1 多种重要危险因子 尤其糖尿病 2 严重和控制不良的危险因子 尤其是继续吸烟 3 代谢综合征的多种危险因子 尤其是TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL且HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 ATPIII补充说明的危险分层 二 高危 Highrisk 冠心病 心梗 不稳定性或稳定性心绞痛 PTCA CABG史 或有临床显著缺血证据冠心病等危症 非冠脉粥样硬化疾病 周围动脉病 PAD 腹主动脉瘤 颈动脉病包括TIA和卒中 糖尿病 2 危险因子和10年危险 20 中度高危 Moderatelyhighrisk 2 危险因子 10年危险10 20 中度危险 Moderaterisk 2 危险因子 10年危险 10 低危 Lowrisk 0 1危险因子 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 NCEP新报告强调对高危病人强化降脂 对于高危和中等高危患者 只要存在生活方式相关的危险因素 就应考虑TLC 而无论LDL水平如何 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 何为 强化降脂 NCEP新报告 标准剂量 的概念 当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时 建议治疗强度至少应达到将LDL C水平降低30 40 标准剂量 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 所以 将LDL C水平降低 40 才是强化降脂同时ATPIII的补充说明也强调 对于高危病人 LDLC 70mg dL也是一种治疗选择 DavidJ Circulation 2000 101 207 所估计的LDL C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg 在标准剂量之上 剂量加倍可再降低LDL C6 现有他汀达到30 40 LDL C降低所需剂量 标准剂量 强化治疗 阻断 逆转动脉硬化斑块进展 辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究 40例冠心病患者先饮食治疗3个月后以舒降之40mg d 治疗12个月 2例未达标增至80mg d IVUS检测斑块体积JensenLO etal Circulation 2004 110 265 270 为什么用IVUS来评价 外膜 中层 外弹性膜边界 内膜 导管 腔 导丝 导丝影 偏心病变 正常血管 向心病变 IVUS与QCA的比较 Coronaryplaquevolume mm3 Simvastatin40mg12months Baseline Diet3months 50 40 30 45 6vs41 9 p 0 01vs baseline 舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积 IVUS测定 12个月后LDL C降低42 6 LDL C与斑块进展正相关HDL C与斑块进展负相关LDL C 75mg dL 无斑块进展 VonBirgelenC Circulation2003 108 2757 60例左主干病变患者 IVUS随访平均18个月 血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究 LDL C水平与斑块进展的关系 P MCSA plaqueplusmedia P M cross sectionalarea CSA VonBirgelenC Circulation2003 108 2757 现有证据表明 人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL C浓度密切相关大幅度降低LDL C可阻断或逆转斑块发展 证明冠心病是可防 Preventable 可逆转 Reversible 的疾病 强化治疗 减少临床终点事件PROVEITATOZ PROVE IT 研究设计 主要终点 心血管死亡 非致死性心梗 ACS再次住院和卒中的联合终点 辛伐他汀40mg 日 安慰剂 4个月 辛伐他汀80mg 日 辛伐他汀20mg 日 deLemosJA etal JAMA 2004 292 1307 1316 非强化治疗组 N 2232 1个月 强化治疗组 N 2265 症状出现后平均3 7天随机分组 ACS患者N 4497 共随访6 24个月 当征服血脂异常之船不能向我们驶来时 我们就游过去 临床研究推动NCEP指南的进展 1970s 1988 1993 2001 ATPI ATPII ATPIII FraminghamMRFITLRC CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS angio 血管造影试验 FATS POSCH SCOR STARS Ornish MARS 荟萃分析 Holme Rossouw 4SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS TexCAPS VA HIT 其他 冠心病 LDL C 100mg dL 冠心病和冠心病等危症 LDL C 100mg dL HPSPROSPERALLHATASCOTPROVE IT 2004 ATPIII新报告 极高危患者 LDL C 70mg dL ATPIII公布后发表的临床试验 HPS 心脏保护研究 辛伐他汀40mg PROSPER 高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 普伐他汀40mg ALLHAT LLT 抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究 降脂试验 普伐他汀40mg ASCOT LLA 盎格鲁 斯堪地纳维亚心脏终点试验 降脂分支 阿托伐他汀10mg PROVEIT 普伐他汀 阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗 普伐他汀40mgvs 阿托伐他汀80mg 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题 危险分层 极高危 Veryhighrisk 有明确的冠心病并伴有 多种重要危险因素 尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因素 尤其是继续吸烟 代谢综合症 尤其是TG 200mg dL合并LDL C 130mg dL和HDL C 40mg dL 急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL C水平降至 70mg dL的决定 高危 Highrisk 冠心病 心梗 不稳定性或稳定性心绞痛 PTCA CABG史或有明显心肌缺血证据冠心病等危症 非冠脉粥样硬化疾病 周围动脉病 腹主动脉瘤 颈动脉病包括TIA 颈动脉狭窄 50 糖尿病 2 危险因子且10年冠心病危险 20 中等高危 Moderatelyhighrisk 2 危险因素 10年危险10 20 中等危险 Moderaterisk 2 危险因素 10年危险 10 低危 Lowrisk 0 1危险因素 ATPIII补充说明的要点 建议高危患者 降LDL C的目标为 100mg dL极高危时 可选择LDL C目标为 70mg dL 且即使基线LDL C 100mg dL 也可以应用这一目标值 当高危患者有TG高或HDL C低时 可考虑使用贝特类或烟酸与降LDL C药物合用 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 中等高危患者 建议降LDL C的目标为 130mg dL 将目标值定为 100mg dL也是一种治疗的选择 当患者基线LDL C水平在100到129mg dL之间时 可以开始用降LDL药物 使其降至 100mg dL 这并非强制的 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 对高危或中等高危患者 建议治疗强度应使LDL C水平至少降低30 40 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 当患者处于高危或中等高危且有生活方式相关的危险因素 肥胖 体力活动少 高TG 低HDL C或代谢综合征 时 无论LDL C水平如何 都应采用治疗性生活方式 以改变这些危险因素 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 对于低危病人 新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 修改的ATPIIILDL C目标值和治疗切点 相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL C下降达40 DavidJ Circulation 2000 101 207 2003年4月FDA批准 舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量 血脂水平为目标 易损病人为目标 降脂治疗观念的渐变 人群中筛选需治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整目标是正常水平有流行病学和观察资料为基础 心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础 辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响 辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究 40例冠心病患者先饮食治疗3个月后以舒降之40mg d 治疗12个月 2例未达标增至80mg d IVUS检测斑块体积JensenLO etal Circulation 2004 110 265 270 Coronaryplaquevolume mm3 Simvastatin40mg12months Baseline Diet3months 50 40 30 45 6vs41 9 p 0 01vs baseline 辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积 IVUS测定 12个月后LDL C降低42 6 血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究 60例左主干病变患者 IVUS随访平均18个月 LDL C与斑块进展正相关HDL C与斑块进展负相关LDL C 75mg dL 无斑块进展 VonBirgelenC Circulation2003 108 2757 LDL C水平与斑块进展的关系 P MCSA plaqueplusmedia P M cross sectionalarea CSA VonBirgelenC Circulation2003 108 2757 现有证据表明 人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL C浓度密切相关大幅度降低LDL C可阻断或逆转斑块发展 他汀治疗时间与心脏事件减少 58项他汀临床试验荟萃分析的结果显示LDL C水平降低1mmol L时 LawMR BMJ 2003 326 1423 LDL C降低幅度 治疗时间与心脏事件减少 58项他汀临床试验荟萃分析的结果 LawMR BMJ 2003 326 1423 现有的他汀类研究结果表明 他汀类的临床获益与LDL C降低幅度及治疗时间相关治疗时间越长 获益越大LDL C降低幅度越大 获益越明显 糖尿病是冠心病的等危症 2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症 糖尿病患者血脂特点 HDL C降低 TG升高 LDL C正常或升高 但sLDL比例升高 sLDL更易被氧化 更易被巨噬细胞吞噬 另一方面 体内LDL易被糖基化 糖化LDL也易氧化 且加强内皮受损 糖尿病降脂治疗 糖尿病患者积极治疗血脂异常 可明显降低冠心病危险性 治疗主要是针对降低LDL C 目标值为LDL C 2 6mmol L 100mg dL 降脂治疗首选他汀类 亚洲人是否需要较大剂量他汀类 安全性如何 GOALLS研究 GettingtoAppropriateLDL CLevelswithSimvastatin STATT研究 SimvastatinTreatsAsiansToTarget 美国 2 6mmol L 100mg dl 欧洲 3 0mmol L 115mg dl ChungNetal ClinTher2001 23 858 870GarmendiaFetal CurrMedResOpin2000 16 3 208 219 亚洲和非亚洲患者对舒降之20 80mg均有良好的耐受性 舒降之40mg对国人的疗效和安全性如何 舒降之40mg国内经验 具有良好的安全性 李帮清胡大一等 中国医药导刊 2003第