护理专业药理第23章抗心绞痛药

Antianginaldrugs 第二十三章抗心绞痛药物 introduction 心绞痛anginal定义 冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧综合征 典型临床表现 阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射 危害 可能发展为急性心肌梗死 病理生理机制 心肌供 需氧平衡失调 心肌暂时性缺血缺氧 代谢产物 乳酸 丙酮酸等 在心肌组织积聚 疼痛 分类 1 稳定型心绞痛 有明显诱因 如劳累 兴奋 运动等 病理基础 冠状动脉粥样硬化斑块阻塞血管 2 变异型心绞痛 多无明显诱因在休息时发作 病理基础 冠脉痉挛 3 不稳定型心绞痛 心肌需氧量 或无明显 时都可能发生 病理基础 介于上两类之间 心肌耗氧 心肌供氧 HR心力室壁张力 冠脉舒张侧枝循环 耗O2 供O2 心绞痛发作 抗心绞痛药 临床粗略估计心肌耗氧量的指标 1 三项乘积 收缩压 心率 左心室射血时间2 二项乘积 收缩压 心率 抗心绞痛药物的基本作用 1 舒张冠状动脉 心肌供血 供氧 2 1 舒张血管 心脏前 后负荷 2 心率 3 心力 3 抗血小板聚集和抗血栓形成 耗氧 Usualdrugs 1 硝酸酯类 硝酸甘油等2 R阻断药 普萘洛尔等3 钙拮抗药 硝苯地平等 硝酸甘油 nitroglycerin 体内过程 1 吸收 1 po首关消除明显 F仅8 2 舌下含化 1 2min起效 维持20 30min F为80 3 经皮吸收 2 硝酸甘油软膏 2 肝代谢 肾排泄 第一节硝酸酯类 药理作用 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌 对血管平滑肌的作用最显著 抗心绞痛作用主要源于对全身血管平滑肌的松弛作用 1 降低心肌耗氧量扩张静脉 回心血量 前负荷 心室容积 心室内压 心室壁张力 心肌耗氧量 扩张动脉 心脏射血阻力 左室内压和心室壁张力 心肌耗氧量 2 改善心脏局部血流动力学 缺血局部血供 1 扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管 缺血区血流当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时 缺血区的阻力血管因缺氧 代谢产物堆积而处于舒张状态 这样 非缺血区阻力就比缺血区大 用药后血液将顺压力差从输送血管经侧枝血管流向缺血区 从而增加缺血区的血液供应 图23 1药物对缺血区心肌血流的影响 潘生丁 2 心室充盈压 心内膜下血供心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的 因此内膜下血流易受心室壁张力及室内压力的影响 张力与压力 时 内膜层血流量 机理 扩张A V 前 后负荷 心室内压 心室壁张力 心内膜缺血区供血 3 促进内源性保护因子释放 减轻心肌细胞缺血性损伤nitroglycerin CGMP 作用机制 Nitroglycerin 释放NO 鸟苷酸环化酶 激活蛋白激酶血管平滑肌胞内Ca2 血管舒张 NO 内源性血管内皮舒张因子 1 扩张血管 2 抑制血小板聚集和粘附 临床应用 1 防 治心绞痛 各种类型心绞痛首选 2 急性心肌梗死 耗氧 供血 抑制血小板聚集 梗塞面积 注意 限制用量 以免Bp 冠脉灌注不足 加重缺血 3 充血性心力衰竭 不良反应及应用注意 1 血管扩张引起的不良反应 1 暂时性头 面 颈皮肤潮红 2 搏动性头痛 脑膜血管扩张 3 眼内压 眼内血管扩张 4 直立性低血压及晕厥 大剂量 5 剂量过大 BP 冠状动脉灌注压过低 反射性兴奋交感神经 心率 心力 耗氧量 心绞痛 2 高铁血红蛋白症 超剂量 3 耐受性 连续用药2周左右可产生耐受性 停用1 2周后 耐受性可消失 机理 可能与巯基耗竭有关 措施 1 减少给药次数 2 用最小有效量 3 间歇给药法 每天的停药间歇期必须 8h 4 中毒 面部潮红 头痛 兴奋 恶心 呕吐 腹痛 Bp 呼吸 心率 等 大剂量 抑郁或躁狂 精神错乱 呼吸抑制 Bp骤降 冠脉痉挛 严重者呼吸麻痹死亡 5 长期用药突然停药 心绞痛加重 甚至猝死 6 禁忌证 颅脑损伤 颅内高压 低血容量 低Bp等 青光眼慎用 7 应用注意 1 体位 坐位或半卧位 2 口腔含化 口腔湿润 有灼热 麻 刺感 不可吞服 症状缓解后漱口 3 ivgtt时 严格用量 不用聚氯乙烯输液器 4 Nitroglycerin易挥发 光 热条件下不稳定 药物相互作用 1 与其他扩血管药 钙通道阻滞药 受体阻断药 三环类抗抑郁药 酒精等合用 可增强本类药的降压作用 2 阿司匹林 硝酸甘油在肝脏的消除 3 与肝素合用 肝素的抗凝作用 4 乙酰半胱氨酸可提供巯基 减缓硝酸酯类的耐受性 硝酸异山梨酯 isosorbidedinitrate 消心痛 1 起效较慢 作用较弱 维持较长2 主要po预防发作3 青光眼禁用 戊四硝酯 pentaerythrityltetranitrate 硝酸戊四醇酯 1 作用缓慢 持久2 预防心绞痛发作3 青光眼禁用 普萘洛尔 propranolol 药理作用及机制 1 心肌耗氧量 阻断 1 R HR 心力 心肌耗O2 2 缺血区血液供应 1 耗O2 非缺血区血管阻力 促使血液流向缺血区 2 心率 舒张期 冠脉灌注t 3 心肌对血管压迫 第二节 R阻断药 3 其他 1 阻断 R 脂肪酶活性 心肌游离脂肪酸含量 耗O2 2 促进氧与血红蛋白解离 组织对氧的摄取 利用 临床应用 1 治疗心绞痛 1 稳定型心绞痛 疗效最好 对硝酸酯类不敏感或不能耐受的患者 对兼有高血压或快速性心律失常者更适用 2 不稳定型心绞痛 疗效取决于冠状动脉病变类型和程度 3 变异型心绞痛 不宜应用 2 治疗心肌梗死 缩小梗死范围 不良反应及应用注意 1 心脏抑制 心动过缓 房室传导阻滞 甚至心力衰竭 心动过缓 房室传导阻滞 严重心功能不全者禁用 2 血脂异常者慎用 长期应用对血脂代谢有影响 3 支气管哮喘禁用 4 长期用药应逐渐减量停药 否则加剧心绞痛发作 引起心肌梗死 第三节钙通道阻滞药维拉帕米verapamil硝苯地平nifedipine地尔硫卓diltiazem 抑制钙离子内流作用 药理作用 通过阻滞Ca2 通道 Ca2 内流产生以下作用 1 降低心肌耗O2量 1 血管扩张 心脏前 后负荷 耗O2 2 心率 心力 耗O2 2 增加缺血心肌血供 1 舒张冠脉 冠脉血流量 侧枝循环 缺血区供血供O2 2 心脏负荷 心室壁张力 血液流向心内膜 缺血区供血供O2 3 保护缺血心肌细胞 外Ca2 内流 缺血心肌细胞Ca2 超负荷 保护心肌细胞 4 抑制血小板聚集 阻滞Ca2 内流 血小板内Ca2 浓度 血小板聚集 临床应用 1 抗心绞痛 各种心绞痛均有较好疗效 1 变异型心绞痛 硝苯地平首选 2 稳定型 不稳定型心绞痛 三类钙通道阻滞药均可 2 心律失常 高血压 肺动脉高压症 不良反应 1 硝苯地平 过度扩血管 反射性心率 心力 抗心绞痛作用 加重心绞痛发作 2 维拉帕米 地尔硫卓 可过度抑制心脏 心动过缓等 3 禁忌证 心功能障碍 房室传导阻滞 收缩压 90mmHg 第四节抗心绞痛药物联合应用 表23 2各类抗心绞痛药物作用特点 1 硝酸酯类与 受体阻断药 硝酸酯类与 阻断药合用可相互取长补短 1 协同降低耗氧量 2 阻断药对抗硝酸酯类所引起的反射性心脏兴奋 3 硝酸酯类可缩小 阻断药所致的心室容积 4 两药合用可互相取长补短 合用时用量 不良反应 通常硝酸异山梨酯与普萘洛尔合用 2 钙通道阻滞剂与 受体阻断药 主用于 硝酸酯类与 受体阻断药联合应用效果不佳时 尤其有明显冠状动脉痉挛者 选药 硝苯地平与 受体阻断药合用更合理 不选 维拉帕米与 受体阻断药合用可严重抑制心脏 3 硝酸酯类与钙通道阻滞药 这两类药合用对严重稳定型和变异型心绞痛疗效优于其中任何一种药物单用 4 硝酸酯类 受体阻断药 钙通道阻滞药 两药联合不能有效控制发作时 将三类药联合应用可缓解病情 理论依据 1 硝酸酯类与二氢吡啶类 硝苯地平 均可扩张冠状血管 2 外周血管 前者主扩静脉 后者主扩动脉 3 受体阻断药可对抗因血管扩张反射性兴奋的交感神经和心脏 4 不良反应 思考题 1 硝酸甘油抗心绞痛机制是什么 2 受体阻断药抗心绞痛机制是什么 3 简述硝酸酯类与 受体阻断药联合应用的理由 小测验1 简述硝酸酯类与 受体阻断药联合应用的理由 2 简述强心苷的作用机理和主要不良反应及中毒防治措施 3 简述阿司匹林的不良反应 4 ACEI与Ang 受体阻滞剂这两类药物抗高血压作用机理有何不同 一 A型题 从每道试题的5个备选答案中 选择1个最佳答案 并将答案的英文字母代码填入本题题干序号前的 内 错选或多选均不得分 每题1分 30题 共30分 1 不宜用吗啡镇咳的主要理由是 A 对钝痛效果差B 治疗量即抑制呼吸C 可致便秘D 易成瘾E 易引起体位性低血压 2 阿斯匹林止痛有效的是 A 头痛B 肠绞痛C 心绞痛D 胆绞痛E 手术后剧痛 3 治疗癫痫持续状态的首选药是 A 苯巴比妥B 苯妥英钠C 地西泮 安定 D 乙琥胺E 酰胺咪嗪 二 B型题 B型题是由一组备选答案与若干道试题题干组成 请为每一道试题题干从本组备选答案中选择1个最佳答案 并将其英文字母代码填入本题题干序号前的 内 同组中的每个备选答案可选用一次 或多次 或一次也不选用 每题1分 5题 共5分 A 地西泮B 硫喷妥钠C 水合氯醛D 吗啡E 硫酸镁 31 失眠首选的药物是 32 心源性哮喘首选药物是 33 静脉麻醉应选用的药物是 34 焦虑症首选的药物是 35 口服有导泻作用的药物是 三 X型题 从每道试题的5个备选答案中 选出2个或2个以上的正确答案 并将其答案的英文字母代码填入本题题干序号前的 内 错选 少选或多选均不得分 每题1分 5题 共5分 37 严重肝功能损害患者 不宜应用的糖皮质激素有 A 可的松B 氢化可的松C 泼尼松D 泼尼松龙E 甲泼尼龙 38 肾上腺素的禁忌证是A 心脏骤停B 高血压C 支气管哮喘D 器质性心脏病E 脑动脉硬化 四 填空题 请在横线上填入恰当的文字 并使试题所叙述的内容正确无误 每空0 5分 20空 共10分 1 高效利尿药的利尿作用机理是 中效利尿药的利尿作用机理是可用于治疗轻度尿崩症的利尿药是2 强心甘类药物治疗心房纤颤的机理是3 请写出治疗下列疾病应选用的药物 1 手术后尿潴留 2 破伤风 五 判断题 请判断每道试题的表达正确与否 在题干序号前的 内填入 正确 或 错误 的字样 每题1分 10题 共10分 1 耐受性与耐药性都是指细菌对药物的敏感性降低 2 糖皮质激素抗炎作用强 可单独用于各种原因引起的炎症