气管镜在危重症中应用

气管镜在危重症中的应用 一 前言 1 50 60年代硬管镜在临床中的应用2 70年代可曲性纤支镜的应用 应该是划时代的革命 但只限检耳鼻喉和呼吸科 3 80年代在危重症的应用 4 近年来在重症科ICU的应用 目前可以说不仅是呼吸科 耳鼻喉科 而且胸外科 小儿科 手术室 急诊科 ICU CCU 放疗科 激光科 烧伤科也在应用 但多半是了解气道有无阻塞和吸痰 一句话 目前凡是有危重症抢救 需要呼吸道管理和气道紧急处理的场所均已有应用纤支镜的报告 5 近年来硬质镜重新被应用 现在可曲性纤支镜加硬镜联合应用 在临床上越来越普遍 6 在我省应用情况 部分医院耳鼻喉科用硬镜取支气管异物 但多半是按麻 个别医院已应用硬管镜置入气管支架 二 供氧问题是危重症能否进行检查的关键 1 鼻导管供氧2 高频呼吸机供氧 3 环甲膜穿刺置管供氧 4 经纤支镜导管供氧 经活检孔供氧 并联导管供氧 置入导管供氧 5 呼吸机供氧 间断呼吸机供氧 呼吸机应用中行纤支镜检查 三 如何保证危重气管镜检查的安全性 1 病情评估2 熟练技术3 医护配合4 认真医患沟通5 团队精神6 坚持精神7 抢救设备齐全8 领导支持 四 气管镜危重症具体应用 一 中心气道狭窄的应用 二 大咯血患者的应用 三 在呼吸困难鉴别诊断中的应用 四 小儿异物摘取的应用 五 重症支气管哮喘的应用 一 中心气道狭窄的治疗 1 微波 电切 亚激刀 等离子 YAG激光 冷冻等 病例介绍 病例1 患者王朝征 男 56岁 气管上段管状腺瘤 行高频电切治疗 治疗前治疗后 病例2 职冬青 女 61岁 农药中毒因抢救行气管插管后致气管上段气管狭窄 行高频电切治疗 治疗前治疗后 病例3 张胖妞 女60岁 农药中毒因抢救行气管插管后致气管上段气管狭窄 行高频电切治疗 治疗前治疗后 病例4 翟建霞 女 34岁 右主支气管类癌 治疗前治疗中治疗后 病例5 刘魁强 男 60岁 气管下段错构瘤 治疗前治疗后 病例6 李建民 男 50岁 气管腺样囊性癌 治疗前治疗后 病例7 张柯宁7岁气管良性息肉 王治安男63岁住院号327789外伤后支气管狭窄2008年12月首诊 5年前出现吸气性呼吸困难 呈进行性加重 影响正常生活 在郑大一附院行气管切开术并保留气管套管 3年前上述症状再发行纤支镜检查示气管套管末端可见新生物阻塞管腔 组织病理示慢性炎症 后到我院反复行高频电刀治疗 2 支架治疗 1 金属支架 直型支架带膜支架Y型支架 17 病例 陈素峰女42岁气管隆突癌 18 19 20 姚永立男49岁食管癌术后并发食管气管瘘 21 22 万某 男 58岁 气管狭窄 气管中段狭窄 6年前曾行食管癌放疗 两头缩小的间断带膜支架 带膜支架 主要应用于食管气管瘘 23 病例摘要 文秋民女51岁 住院号 336686食管癌术后3年 气管及食管支架置入术后6个月 呛咳1月 临床疑诊食管气管瘘 申请纤支镜检查 美兰造影确诊食管气管瘘 25 气管食管同时狭窄的支架治疗 1 首先置入气管支架 2 再置入食管支架纤支镜如何置入食管支架 2 硅酮支架 80年代末 Dr J F Dumon博士发明了首个专门用于气道的腔内支架 最初的气道支架设计简单 由硅酮管组成 硅酮管表面带有小钉以减少移动 Dumon硅酮支架迅速流行 事实上在过去的20年里已成为治疗良性和恶性狭窄的气道支架的金标准 2 直支架 直径 4 20mm长度 20 120mm支气管和气管 Tracheobronxane TD BD和ST 支架置入 支架装入专用的支架置放器内 Tonn涂药 Novatech 支架置入 支架放置在病灶远端随后用硬质镊子拉回至接近理想的位置由于气道穿孔风险 一般不建议把支架推至更远端 支架置入 放置时 支架可能没有完全展开 需要气囊导管或硬质仪器之一 硬质镜或镊子 来使支架完全膨胀支架最初的不完全展开是更低移动风险的预测因子的确 容易打开的支架一般是较小的 而且往往容易移动 硅酮支架 现场定制 Y支架几乎都是定制的 实践中 市售长度 15cm以上 是不必要的 支气管和气管分支可根据治疗所需进行切割植入Y支架也可以用来治疗继发性隆突或RMSB RULB BI交界处的病变对于后者的位置 可用Oki支架替换 设计专门用于这个位置 或者是定制的MontgomeryT 管 水平分支被插入RULB中 替换 支架移除 硅酮 Dumon 移除简便 随时移除需要硬质支气管镜 金属 Ultraflex 当未覆盖部分重新上皮表化时较困难移除需要硬质支气管镜NoppenMetal RemovalofcoveredSEMASinbenigndisorders Chest2005 49例患者 26 移除者没有出现严重的并发症不一定 FruchterOetal Removalofmetallictracheobronchialstentsinlungtransplantationwithflexiblebronchoscopy JCardiothoracSurg2010 5 72 病例介绍 病例1 贺鹏鹏 外伤后右主支气管狭窄 球囊扩张 硅酮支架置入后 病例2 马清钧 38 39 3 局部应用丝裂霉素C对良性瘢痕增生的治疗作用 1 崔嘉 张杰良性瘢痕增生性气道狭窄患者20例 分为对照组和丝裂霉素组 每组10例 对照组采用单纯气管镜下介入治疗 包括球囊扩张 氩等离子体凝固术或电刀 冷冻及支架植入等 丝裂霉素组采用气管镜下介入治疗联合在狭窄气道局部使用丝裂霉素C 浓度为0 4g L 剂量根据狭窄长度计算 1ml cm 给药方法为气管镜下导管滴注 结果对照组治疗前 后的气道平均横截面积分别为 22 13 mm2及 22 11 mm2 丝裂霉素组治疗前 后的气道平均横截面积分别为 20 8 mm2和 34 12 mm2 对照组与丝裂霉素组治疗后平均横截面积增加量分别为 1 10 mm2余 15 13 mm2 差异有统计学意义 结论局部应用丝裂霉素C作为一种辅助治疗方式可有效抑制良性瘢痕增生性气道狭窄 利用导管滴注实现气道内局部给药是一种方便 经济且有效的方法 气道内局部应用丝裂霉素C安全性好 2 第四军医大学陈志峰应用射频烧灼法建立了全气管狭窄的动物模型 MMC气管药物支架置入3个月观其疗效 减少了气道的狭窄程度 其结论 该办法抑制了肉芽组织的增生 3 我们经纤支镜在良性狭窄的局部滴注丝裂霉素10多例 目前看来 确有较好疗效 病例介绍 病例介绍 高频 丝裂霉素 病例1 焦万恒 治疗前 治疗3个月 病例2 王兰忠 韦格纳肉芽肿 二 大咯血的抢救 病例介绍 48 病例1 黄某 男 20岁 术中大岀血抢救经过 病例2 贺鹏鹏外伤后右主支气管狭窄 三 呼吸困难鉴别 大气道阻塞易诊断 无气道阻塞时呼吸困难的诊断有一定困难 肺栓塞的诊断目前也不是问题 与心源性的呼吸困难的鉴别却是临床的难题 纤支镜的检查对呼吸困难的鉴别有一定的作用 病例1 张某 52岁 男 胸闷伴胸腔积液3个月病例2 男 75岁 以 突然胸闷气喘10天 为主诉 10天前淋雨后突然胸闷气喘 伴头晕 大汗 躁动不安 急诊120来院 既往 高血压病 4年 血压最高达160 110mmHg COPD病史10年 入院查体 精神差 口唇紫绀 胸廓对称 无畸形 右肺呼吸音低 双肺可闻及大量湿性啰音 心率112次 分 律齐 无杂音 双下肢水肿 入院后给予吸氧 心电监护 无创通气 抗感染 扩张血管 利尿等药物治疗后患者胸闷气喘症状明显缓解出院 病例介绍 2013 6 15 2013 6 17 2013 6 24 2013 7 22 病例 男 76岁 阑尾炎术后并泌尿系统感染1月 胸闷转入RICU 56 57 四 异物摘取的应用 59 赵灵宝 男 15岁 但自7年前开始间断发热 肺部感染 曾到西安四