新生儿转运现状与挑战

新生儿转运的现状与挑战 新生儿转运的概念 新生儿转运 neonataltrasport NT 是新生儿重症监护病房 neonatalintensivecareunit NICU 的重要工作内容之一 目的是安全地将高危新生儿转运到NICU进行救治 充分发挥优质卫生资源的作用 然而 转运工作也可能存在患儿出现病情变化和死亡的风险 要实现安全 快速的转运 必须规范和优化NT工作 充分防范转运风险 以达到降低新生儿病死率的目的 新生儿转运的历史 1900年 美国芝加哥Lying In医院报道了首例用可移动暖箱转运病危的早产儿 1950年美国成立了新生儿转运系统 neonatalemergencytransportsystem NETS NETS 是一项由接收医院主动把 流动的新生儿重症监护中心 neonatalintensivecareunit NICU 送到危重患儿身边的双程转运系统 是以1个三级医院为中心 向周围辐射 集转运 通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统 主要通过有计划 有组织地对基层医院中的高危新生儿进行就地抢救 待病情稳定后再转送NICU 使危重患儿得到更好地诊疗与护理 从而降低新生儿病死率与致残率 我国的新生儿转运工作起步较晚 转运体系尚未完善 20世纪80年代后期和90年代初 随着国内NICU的建立 我国新生儿转运逐步开始实行 近十几年得到快速发展 目前我国许多大中城市均开展了新生儿转运工作 且转运规模不断扩大 转运技术不断完善和提高已成为本世纪新生儿抢救工作中的重点内容 NT的分类 单程转运 由基层单位转运患儿至NICU 称单程转运 one waythansport 双程转运 由三级医院NICU到基层医院去接患儿 称双程转运 two waytransport 双程转运能有计划 有组织地将基层医院与NICU建立关系 在NICU指导及参与下 将基层医院的高危新生儿经就地抢救 病情稳定后转入NICU 能有效降低病死率及致残率 NT的方式 目前国内的转运模式有两种 1 地方120急救中心统一转运 2 医院转运系统 部分三级医院拥有转运车 转运队伍 直接到基层医院进行转运 交通方式有陆路 空运两种 合适的转运方式取决于现有资源 地理环境 患儿病情紧急程度及工作人员的经验等 1 地面救护车 目前我国新生儿转运以陆路为主 以救护车转运最为常用 2 空运 国外经常用专用急救直升机转运新生儿 我国目前还很少 只能借用民航班机和包租空军飞机 空中转运要比陆路转运难度大 需要更多的组织工作以及空中转运技能的工作人员 并且必须考虑到飞行所致缺氧 气压下降 温度变化 重力 噪音 震动等对生理的影响 建立区域性新生儿转运网络 regionalneonataltransportnetwork RNTN 区域性新生儿转运网络是以NICU为中心或枢纽 向周围一定范围辐射 集转运 救治 研究和培训为一体的特殊医疗服务系统 新生儿转运的范围 确定新生儿转运范围应以 适宜 就近 为原则 采用救护车通过陆路转运 服务半径一般以200km以内为宜 除非患儿特殊病情并确认病情许可且必须转运者外 超出此范围应选用其他更高速的交通工具 新生儿转运的队伍建设 1 队伍的设立新生儿转运队伍应由新生儿科医师 注册护士和司机组成 2 人员要求医师在转运小组中起主导作用 不仅是转运的执行者 也是组织者和决策者 负责转运的医师和护士应接受专业化的培训 不但要有丰富的专业知识和操作技能 还应具有良好的团队组织 协调和沟通能力 3 转运医师和护士必须掌握的技术 能识别潜在的呼吸衰竭 掌握气管插管和T 组合复苏器的使用技术 熟练掌握转运呼吸机的使用与管理 能熟练建立周围静脉通道 能识别早期休克征象 掌握纠酸 扩容等技术 能正确处理气胸 窒息 惊厥 低血糖 发热 呕吐等常见问题 能熟练掌握新生儿科急救用药的剂量和方法 掌握转运所需监护 治疗仪器的应用和数据评估 新生儿转运设备及用品 危重新生儿的转运实际上是将所有的抢救 监护设备 用品及药物放置于交通工具上 如同一个流动的NICU 所以耗电设备要求稳定 抗震及抗干扰性能好 并要求有内置电池可供2 4小时使用 可接汽车12V电池或外置式12 24V蓄电池以保证正常工作 1 交通工具转运车 要求基本同一般救护车 但应配备可升降 固定转运暖箱的装置 飞机 为了实现更快速 较长距离转运 有条件的可开展航空转运 如直升机或民航班机 以直升机或固定翼飞机包机座位转运工具应该是未来我国新生儿转运的发展趋势 2 转运保暖箱应配备专用于新生儿的转运保暖箱 在转运期间维持高危儿体温恒定 要求 重量轻 体积小 便于移动和置于升降台车上 在救护车内进出或在地上行走 箱内有安全带以固定患儿 避免转运期间强烈震动 有足够的箱内光源照明 以利于转运期间观察或处理患儿 3 其他设备车载呼吸机监护仪脉搏氧监护仪微量血糖仪便携式血气 电解质分析仪瓶装氧气负压吸引器等 NO治疗及亚低温治疗设备也开始在少数地方配置 常用转运设备 4 药物配置应配置基本的急救药物 值班医护每天逐项登记交班和保养 保证车辆运行途中监护救治工作需要 基本急救药物包括 生理盐水 葡萄糖溶液 肾上腺素 抗心律失常药物等 根据患儿的不同病情或转出医院的要求 还应配备相应的药物 如肺表面活性物质 5 通讯设备转运中心最少应设2条专线电话和1部移动电话 24h值班接受转运信息 转运医护人员分别配置移动电话1部 保证信息联络通畅 新生儿转运指征 我国新生儿转运标准 实用新生儿学 1 早产儿 出生体重 2000g或胎龄 34周 2 呼吸窘迫 不论何种呼吸道疾患 有下列情况之一者 FiO2 0 4仍缺氧者 需机械呼吸者 呼吸道有梗阻症状者 反复呼吸暂停者 3 循环衰竭 血压低 少尿 皮肤充盈不佳者 4 窒息后 神经系统异常 肌张力低 抽搐 抑制状态 酸中毒难以纠正 低血糖 低血钙等代谢紊乱 5 外科疾患 膈疝 气管食管瘘 胃肠道畸形等 6 产伤 7 先天性心脏病 8 其他 母糖尿病 新生儿溶血病 宫内发育迟缓 出血性疾病 严重感染等 还有其他需要监护治疗的高危儿 新生儿危重病例单项指标 凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例 1 需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者 2 严重心律紊乱 如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭 心房扑动和心房纤颤 阵发性室性心动过速 心室扑动和纤颤 房室传导阻滞 度 型以上 心室内传导阻滞 双束支以上 3 弥漫性血管内凝血者 4 反复抽搐 经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者 5 昏迷患儿 弹足底5次无反应 6 体温 30 或 41 7 硬肿面积 70 8 血糖 1 1mmol L 20mg dl 9 有换血指征的高胆红素血症 10 出生体重 1000克 鼓励实施宫内转运 将具有高危妊娠因素的孕妇 即高危产妇 转运至有条件的医院或高危孕产妇救治中心进行分娩 高危妊娠因素主要包括 孕妇年龄35岁 孕龄 34周可能发生早产者 既往有异常妊娠史者 各种妊娠合并症和并发症 产前诊断胎儿先天畸形生后需外科手术者 可能发生分娩异常者 胎盘功能不全 妊娠期接触过大量放射线 化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物者 盆腔肿瘤或曾有过手术史者 新生儿转运工作的实施 1 转诊医院的联络工作 主管医师根据患者疾病情况决定是否转运 联络接收医院 报告患者初步诊断 处理及目前生命体征状况 根据接收医院医师的建议对患者做转运前病情稳定的处理 与家长谈话 告知家长在转运途中患儿可能发生的危险和经济负担 征得患儿家长的理解和同意 完成转运单的填写 主要内容应包括转出医院名称 详细地址 联系人姓名和电话 病情介绍 转运路程和距离 一 转运前准备 接收医院接到转运电话后 应充分了解转诊患儿病情 指导转诊医院进行救治 立即启动转运程序 转诊小组人员立即到位 迅速检查所有设备及药物是否齐全 准备所需设备和用品特别是医用气体 调试各种医疗设备至正常工作状态 根据情况设计最佳的转运方案和路线 估计转运时间 并根据患儿情况作出特殊准备 在规定时间内出发 2 接收医院的准备工作 转运队伍到达后必须对患儿详细检查 与当地医院一起抢救患儿 使患儿病情初步稳定 取得家属充分理解后才能转运 高危新生儿在转运前应尽可能达到基本的稳定状态 避免在转运途中死亡 目前国际上采用STABLE模式在转运前对患儿进行处理 S sugar 血糖 维持患儿血糖稳定 静脉滴注10 GS 并根据血糖调节补糖速度 维持患儿血糖在正常范围 T temperature 体温 保持患儿体温稳定 给予持续肤温监测 A airway 气道 评估口咽部和鼻腔是否通畅 明确是否存在小颌畸形 腭裂和鼻孔闭锁 清除患儿呼吸道分泌物 确保呼吸道通畅 必要时进行气管插管 呼吸机支持 维持有效通气 3 转运前患者的处理 B bloodpressure 血压 苍白表明酸中毒和灌注不足或血容量过低 即便不存在出血史 也应高度警惕内出血 应仔细检查头皮有无帽状腱膜下出血 腹部是否饱满或有颜色的变化 评估心率和股动脉搏动程度 末梢充盈时间 心脏杂音和肝脏大小 维持血压稳定 监测血压 心率及血氧饱和度 血压偏低时应用多巴胺和多巴酚丁胺静脉维持 L labwork 基本实验室检查 尽可能在使用抗生素前进行全血细胞计数和血培养 使患儿各项实验室指标处于正常值范围 保持患儿水 电解质及酸碱平衡 E emotionalsupport 情感支持 向患儿法定监护人解释目前患儿病情及转运途中可能会发生的各种意外情况 征得其同意及签字后及时转运 4 转运前风险评估 转运前应充分评估转运风险 但原则上应创造条件积极转运 院内转运由主管医师决定 院间转运则需由转出医院主管医师和接收医院专科医师共同商议 并且最终应由接收医院主管医师决定 包括最终做出取消转运的决定 5 转运前知情 转运前应将患儿的病情 转运的必要性 潜在风险和转运费用告知家属 获取患儿父母和知情同意和合作 并在知情同意书上签字 家属有权决定是否转运及向何处转运的权力 紧急情况下 为抢救患儿的生命 在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构法人或者授权的负责人签字 6 特殊情况的稳定措施 胎粪吸入 生后羊水胎粪污染黏稠而且新生儿没有活力 呼吸抑制 肌张力低下和心率 100次 分 立即气管插管 并进行气道胎粪吸引 需要气管插管时应重新更换气管插管 初步稳定后 插入胃管进行胃内吸引 气胸 气胸患儿听诊时一侧呼吸音减弱 可用X线胸片明确诊断 如果出现呼吸困难 需要胸穿抽出空气或接胸腔引流瓶及吸氧治疗 膈疝 应插入大口径胃管 10号或12号 以防止胃肠扩张导致呼吸障碍 如需辅助通气应禁食及建立静脉通道 静脉输注10 葡萄糖液 气管食管瘘或食管闭锁 应抬高新生儿头部 以防吸入胃内容物 轻轻插入口饲管到遇到阻力后连接吸引器进行低压间断吸引 患儿应该禁食及建立静脉通道输注10 葡萄糖液 腹壁膨出或脐膨出 使用无菌技术处理膨出的器官 包裹膨出的器官保暖 用无菌生理盐水敷料覆盖 以防止干燥 调整体位不要压迫膨出的器官 后鼻孔闭锁 如果出现呼吸窘迫可用人工口咽部气道或经口气管插管 Pierre Robin综合征 小颌畸形综合征 又称小下颌 舌下垂综合征 小颌大舌畸形综合征 下颌退缩征等 本病特点是 先天性小颌畸形 舌下垂 腭裂及吸气性呼吸道阻塞 调整患儿体位以保持开放气道或用人工口咽部气道及气管插管 注意患儿可能合并腭裂 胃肠道梗阻 应禁食 插入大口径胃管 10号或12号 引流胃内容物并防止腹胀 建立静脉通道输注10 葡萄糖 每100ml添加3mmol的NaCl 新生儿撤药综合征 转运前每2小时评估症状的严重程度 减少刺激 建立静脉通道输注10 GS 暂禁食 必要时药物干预 如果患儿出生时出现呼吸抑制且已明确或怀疑产妇曾使用过兴奋性药物者 应禁用纳洛酮 以避免诱发惊厥发生 二 转运途中的监护与救治 患儿上车后置暖箱妥善固定放置 如道路状况不佳 颠簸严重 最好由护士抱于怀中 以防震荡损伤 在转运途中各种因素均可造成病情反复 因此在转运途中应做好各种生命体征的监护与管理 以便及时发现病情的改变 1 体温监护与管理 放置体温监护仪感应器 持续进行体温监测及暖箱温度监测 如不使用伺服式皮肤探针控制箱温 应调节合适暖箱温度及保持适当的环境 车厢内 温度 以确保患儿转运途中的体温稳定 2 呼吸监护与管理 维持正中体位 固定患儿头部 保持气道开放 转运途中颈的位置不能过度伸展 否则会导致气道阻塞 持续进行呼吸频率 节律及经皮血氧饱和度监测 气管插管深度应做标记 监测标记的变化以防脱管 监测呼吸机参数有否变化 气管插管患者如病情突然恶化应考虑插管移位或堵塞 发生气胸 仪器故障 应根据判断尽快做出相应处理 3 循环监护与管理 放置心电监护电极 持续监测血压 观察肤色 皮温了解循环灌注情况 调节适当的输液速度 紧急情况下如没有5F规格的脐动静脉导管 可采用喂养管替代 插入5cm 如无法成功建立静脉通道 可使用骨髓穿刺输液 并可采样检测血糖和pH 4 其他与接收医院的NICU医师保持联系 观察并记录患儿转运途中情况 变化及处理 三 转运途中的安全 在目前严峻的交通状况下 如何保证出诊医护人员 司机 转运患儿及其陪同人员的人身安全 如何预防救护车发生交通事故 是出诊医院必须考虑的问题 一般需做到以下几点 严格按照卫生部要求配备标准救护车 挑选经验丰富的司机 并加强司机培训和管理 严禁超速开车 最好时速限定在100公里以内 强化医护人员乘车安全意识 要注意乘车时的坐法 面向前方 紧记要系好安全带 保证车内急救设备 如暖箱 监护仪 药箱等 的固定和安全保护 合理安排出车司机 避免疲劳驾驶 四 回到NICU的救治 到达医院后 患儿通过绿色通道直接进入NICU 转运人员与当班人员进行交接 详细介绍患儿转运全过程的情况 并在此应用 STABLE 程序进行评估 整个转运过程必须有详细记录 记录开始转运时间 结束转运时间 患儿姓名 性别 胎龄 出生体重 诊断 基本病情 五 转运后的效果评估与反馈 转运结束后转运小组应补充各种使用过的物品及药物 以备下次使用 同时收集所有的转运资料 对转运的效果做出评估及反馈 应该指出 高危新生儿应尽可能计划出生在有救治能力的NICU的医院里 如不能避免 则应尽力保证患儿病情稳定 并转运至具有相应水平的NICU 以确保其最优结局 通过专业的新生儿转运队伍将高危新生儿转运到NICU 能及时抢救高危新生儿 对提高危重患者的强局成功率非常重要 应该清醒认识到 转运危重患儿是一个充满危险的过程 患儿随时都有恶化的倾向 同时转运过程的环境也是重要的危险因素 设施问题 转运团队决策和疾病处置能力问题等 都直接影响转运的效果 因此新生儿转运系统必须以循证医学为基础 收集新生儿转运服务的数据 建立和共享规范的转运标准 实施连续的专业转运培训和健全的风险报告机制 对不良事件的发生进行评估并持续改进 以保证转运的质量与安全 目前的难点是 由于当地医院条件不足 经积极处理后仍不稳定的患儿不适合进行转运 而患儿家属抱有一线希望仍坚决要求转运 导致转运风险增加 增加了转运中心医院患儿入院24h死亡率和高危新生儿预后不良的风险 新生儿转运的热点问题 一 转运前肺表面活性物质 pulmonarysurfactant PS 的使用早产儿早期给予PS 生后2h内 然后撤机改CPAP通气可减少早产儿急性肺损伤 降低早产儿气胸 间质性肺气肿等发生率 同时能降低早产儿死亡率及慢性肺部疾病的发生 然而由于大部分早产儿出生的基层医院无法实施这一技术 而这一时间多是新生儿的转运时间 如果待转运到上级医院再使用 一则增大转运时的风险 二则错过最佳使用时机 并可能在转运途中发生新生儿肺透明膜病 肺出血 严重者导致死亡 但有学者研究发现 虽然转运前使用PS可保证新生儿转运过程气道的稳定性 但在基层医院使用PS后再进行转运 与在上级医院出生并应用PS的患儿在新生儿肺透明膜病发病率 氧疗时间 机械通气时间 住院时间及预后等方面 差异均无统计学意义 同时指出应注意转运途中呼吸机参数的调节 以免出现气漏等情况 将高危孕产妇在分娩前转送到具备NICU条件的围生中心 即宫内转运 是一种最安全和便利的转运方式 能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治 是降低孕产妇和新生儿死亡率最理想的转运方式 如果未能进行产前宫内转运 当高危产妇分娩或早产 预计患儿需转诊时