执业药师药二第八章内分泌系统疾病

第八章 内分泌系统疾病第一节 肾上腺糖皮质激素药理作用与临床评价(一)作用特点1糖皮质激素广泛的药理作用(1)抗炎作用：抑制感染性或非感染性炎症，减轻充血、降低毛细血管的通透性，抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等(2)免疫抑制作用抑制巨噬细胞吞噬功能使淋巴细胞溶解，即辅助性T细胞减少更显著降低自身免疫性抗体水平缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应(3)抗毒素：对感染毒血症的高热有退热作用(4)抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用(5)对代谢的影响：升高血糖；提高蛋白质分解；可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。(6)对血液和造血系统的作用：使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。此外，可使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少(7)其他作用：可以减轻结缔组织的病理增生，提高中枢神经系统的兴奋性，促进胃酸及胃蛋白酶分泌等肾上腺糖皮质激素药理作用总结三多两少：红细胞、血红蛋白、血小板增多，嗜酸粒细胞、淋巴细胞减少四抗：抗休克、抗毒素、抗炎、免疫抑制代谢：升高血糖、分解蛋白、向心性肥胖；水钠潴留、-低钾、骨质疏松肾上腺糖皮质激素（二）糖皮质激素的临床应用1.替代疗法-肾上腺皮质功能减退(包括肾上腺危象)、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。2.严重感染并发的毒血症-中毒性痢疾、中毒性肺炎3.自身免疫性疾病-风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮。异体器官移植术后免疫排斥反应。4.过敏性疾病-荨麻疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克5.缓解急性炎症症状并可防止某些炎症后遗症6.各种原因引起的休克7.血液系统疾病-白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少等8.其他肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象等糖皮质激素的使用方法典型不良反应1.库欣综合征：为满月脸、向心性肥胖、紫纹2.血糖升高、糖尿病倾向3.血钙和血钾降低、血钠升高、水钠潴留4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高、骨质疏松症、病理性骨折、股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩5.消化道溃疡、溃疡穿孔、真菌与病毒感染、结核病加重6.创面或伤口愈合不良禁忌证1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者2.妊娠早期妇女3.抗菌药物不能控制的感染如水痘、真菌感染者4.未能控制的结核、细菌和病毒感染者药物相互作用经过CYP3A代谢，同时又是CYP3A的诱导剂1.肝药酶诱导剂-苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平-加快糖皮质激素代谢，合用适当增加剂量2.地尔硫卓、酮康唑和伊曲康唑能-升高甲泼尼龙的血浆浓度，合用减少用量3.噻嗪类利尿剂或两性霉素B-促排钾，注意低血钾4.水杨酸盐(如阿司匹林)-合用更易致消化性溃疡5.口服避孕药和西罗莫司-加快的代谢，合用需谨慎用药监护糖皮质激素的一般使用原则1.在某些感染时，应用激素须同用有效的抗菌药物治疗，在短期合用糖皮质激素后，迅速减量或停药2.能局部使用，不全身应用；能小剂量使用，不选择大剂量；能短期使用，不长期应用3.对激素依赖性的哮喘患者，推荐以吸入替代口服给药，并在吸入后常规漱口，避免残留药物所诱发的口腔真菌感染和溃疡注意特殊人群的应用1.儿童-定期监测生长和发育情况2.老年人-预防消化道溃疡、感染、骨质疏松、高血压3.精神病患者-避免使用4.严重肝功能不全者-选氢化可的松或泼尼松龙5.长期使用须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压变化及骨质疏松等情况外源性糖皮质激素应用的时辰性昼夜节律性：一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮隔日1次给药法：泼尼松、泼尼松龙。将48h用量在早晨8时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少停药时宜缓慢停用糖皮质激素时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状氢化可的松 典基医保(乙)【适应证】1.原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症的替代治疗2.各型肾上腺皮质增生症3.自身免疫性疾病4.用于过敏性疾病，严重支气管哮喘、血管神经性水肿、血清病、过敏性鼻炎5.器官移植的抗排斥反应6.治疗各种急性中毒性感染、病毒感染7.用于血液疾病，如急性白血病、淋巴瘤等8.炎症性疾患【注意事项】1.慎用：心脏病、急性心力衰竭者、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退、重症肌无力者、肾功能损伤或肾结石者2.频繁应用可引起局部组织萎缩，易引起继发感染3.长期应用可发生失钾、缺钙、负氮平衡和垂体肾上腺皮质功能的抑制，应补充钾、钙、蛋白质饮食，必要时配合蛋白同化激素等，并限制糖摄入，同时采用保护肾上腺皮质功能的措施地塞米松【适应证】用于过敏性、炎症性与自身免疫性疾病。其他参见氢化可的松【注意事项】1.心脏病和急性心力衰竭、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退、重症肌无力者慎用2.用药过程中应监测患者的血红蛋白、血糖、血清钾、血压的变化，并注意是否有隐性出血3.地塞米松水钠潴留作用较弱，一般不用于替代治疗4.眼部感染性炎症-与有效抗菌药物联合应用，病情好转后逐渐减少用药次数泼尼松 典基医保(甲)【适应证】过敏性与自身免疫性炎症性疾病【注意事项】1.与抗菌药物并用于细菌感染疾病时，应在抗菌药使用之后使用，而停药则在停用抗菌药物之前2.故不宜用于肝功能不全者泼尼松龙 碘医保(乙)【适应证】过敏性与自身免疫性炎症性疾病【注意事项】1.适用于肝功能不全者2.对长期应用本品的患者，在手术时及术后34日内常需酌增用量，以防肾上腺皮质功能不足。一般外科患者应尽量不用，以免影响伤口的愈合。甲泼尼龙 医保（乙）【适应证】血管炎，哮喘发作，严重急性感染，防止癌症化疗引起的呕吐，危重型系统性红斑狼疮，重症多肌炎，皮肌炎；用于器官移植的抗排异反应【注意事项】1.一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗2.大剂量(大于0.5g)而又快速注射或静脉滴注有可能引起心律不齐甚至循环衰竭曲安奈德典医保(乙)【适应证】各种皮肤病(如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等)、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症等【注意事项】1.不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，关节腔内注射可能引起关节损害2.长期用于眼部可引起眼内压升高（即青光眼）糖皮质激素类总结应用分析2014A20.泼尼松可治疗的疾病是（ ）。A高血压B心律失常C风湿性类风湿性关节炎D骨质增生E粒细胞增多症【答案】C2013X82.糖皮质激素的不良反应（ ）。A高血压B高钾C高血糖D向心性肥胖E动脉粥样硬化【答案】ACDE2015X116.糖皮质激素的禁忌症包括（ ）。A.活动性消化性溃疡B.严重精神病或癫痫C.严重2型糖尿病D.未能控制的细菌、病毒或真菌感染E.系统性红斑狼疮【答案】ABCD雌激素、孕激素第二节 雌激素药理作用与临床评价(一)作用特点1.卵巢：雌二醇（活性最强）及雌酮二种雌激素2.雌三醇：雌二醇和雌酮的降解产物，活性最弱3.骨骼：促进骨质致密骨骺提早闭合和骨化绝经期妇女可用雌激素治疗骨质疏松症4.心血管：降低血管通透性，降低血清胆固醇典型不良反应1.子宫内膜过度增生2.引起高钙血症、水钠潴留、体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降等3.血栓性静脉炎和(或)静脉血栓栓塞性疾病风险增加4.绝经后患阴道炎者，在局部使用雌激素治疗时常出现白带增多，下腹胀或阴道灼热等症状5.偶见乳房触痛或增大、白带增多、不规则阴道出血、点滴出血，突破性出血、长期出血不止或闭经、性欲改变、胆汁淤积型黄疸、肝脏转氨酶AST及ALT升高。除突破性出血需停药外，一般不需停药。禁忌证1.已知或可疑妊娠妇女、哺乳期妇女；乳腺癌或生殖系统恶性肿瘤者；子宫内膜癌者；不明原因的阴道不规则出血者2.急慢性肝、肾功能不全者3.血栓性静脉炎；血栓栓塞性疾病4.胆囊炎患者应禁用，因雌激素能使胆汁淤积5.充血性心力衰竭、肝肾疾病所致的水潴留者禁用药物相互作用1.卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平等肝药酶CYP3A诱导剂会加快雌二醇、己烯雌酚的代谢，减低雌激素活性2.己烯雌酚与抗凝血药合用-降低抗凝效应3.己烯雌酚与抗高血压药合用-降低高血压药作用用药监护(一)注意权衡应用雌激素的利弊己烯雌酚-“少女阴道癌”，因此妊娠期妇女禁用(二)使用雌激素应遵循临床评价和指南意见雌二醇典医保(乙)【适应证】卵巢功能不全或卵巢激素不足引起的各种症状，主要是功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征以及前列腺癌等戊酸雌二醇典【适应证】1.口服用于缓解绝经后更年期症状、卵巢切除后及非癌性疾病放疗性去势的雌激素缺乏引起的症状2.与孕激素类药物合用，可作避孕药炔雌醇典医保(乙)【适应证】1.月经紊乱，如闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌2.口服避孕药中常用的雌激素成分雌三醇【适应证】绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎尼尔雌醇典医保(乙)【适应证】用于雌激素缺乏引起的绝经期或更年期综合征应用分析2012X 84.雌二醇临床用于（ ）。A.偏头痛B.催生C.绝经期综合征D.功能性子宫出血E.晚期乳腺癌【答案】ACDE第三节 孕激素药理作用与临床评价(一)作用特点1.炔诺酮、炔诺孕酮、甲地孕酮、己酸羟孕酮：孕激素适应证+避孕药2.地屈孕酮：高选择性的孕激素，没有雄激素、雌激素或者肾上腺皮质激素的作用，代谢产物没有雌激素作用。可以用于辅助受孕过程。3.屈螺酮：拮抗雌激素导致的水钠潴留现象，对经前期综合征有积极作用。常与炔雌醇组成复方口服避孕药典型不良反应1.常见突破性出血、阴道点状出血、月经不规则、宫颈分泌物性状改变、乳房肿痛、性欲或性快感缺乏2.长期应用可引起子宫内膜萎缩、月经减少、闭经，并易诱发阴道真菌感染3.增加血栓栓塞性疾病的风险：血栓性静脉炎及肺动脉栓塞禁忌证1.黄体酮-禁用于肝功能不全、不明原因阴道出血、动脉疾患高危患者和乳腺癌患者2.甲羟孕酮-禁用于肝、肾功能不全，心血管疾患、高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛、未明确诊断的阴道出血、有血栓病史(晚期肿瘤治疗除外)和胆囊疾病患者3.炔孕酮-禁用于严重心、肝、肾功能不全患者及妊娠期妇女4.环丙孕酮-禁用于肝病患者、恶病质患者、严重抑郁者、未发育青年人、有血栓史患者5.普美孕酮和诺美孕酮-禁用于肝病患者6.屈螺酮-禁用于有血栓病史、偏头痛病史、累及血管的糖尿病、胰腺炎并伴有重度高三酰甘油血症、重度肾功能不全或急性肾衰、肾上腺功能不全、肝脏肿瘤、性激素依赖的恶性肿瘤、原因不明的阴道出血者用药监护(一)规避孕激素的禁忌证抑郁症（产后抑郁）(二)尽量采用有益的联合用药1.与维生素D和钙剂并用2.与雄激素联合用药黄体酮典基医保(甲/乙)【适应证】1.习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、闭经等。2.口服大剂量也用于黄体酮不足所致疾患，如经前综合征、排卵停止所致月经紊乱、良性乳腺病、围绝经期激素替代疗法、【注意事项】慎用于心血管疾患、肾功能不全、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛或其他可能加重体液潴留病症患者甲羟孕酮典基医保(甲/乙)【适应证】1.痛经、功能性闭经、功能性子宫出血、先兆流产或习惯性流产、子宫内膜异位症等2.大剂量可用作长效避孕针【注意事项】妊娠初始4个月内者，有精神抑郁史者慎用1应用分析A甲睾酮B甲羟孕酮C他莫昔芬D麦角生物碱E缩宫素2014B 70.预防先兆性流产宜选用的药物是（ ）。【答案】B第四节 避孕药药理作用与临床评价(一)作用特点1.抑制排卵为主-雌激素和孕激素2.阻碍受精为主整个月经周期连续服用小剂量孕激素，可阻碍受精其优点是不含雌激素，副作用较少典型不良反应1.类早孕样反应2.胃肠道反应3.月经失调4.出血5.妊娠斑6.体重增加7.其他避孕药、蛋白同化激素用药监护(一)警惕避孕药促进血栓的形成肥胖的抽烟的女性，谨慎选择(二)掌握短效口服避孕药的漏服处置漏服发生在第一周，在想起时(12h)立即补服。随后的7天应同时采取屏障避孕(如避孕套)，漏服的前7天内有性生活，则有妊娠的可能性。主要药品及各类避孕药的特点1短效口服避孕药-最受推荐-副作用小，还可预防某些妇科肿瘤-在刚开始服药的前7天最好使用避孕套-在月经周期的第一天(即出血第一天)开始第一片，每天一片，连续服用21天(按照包装上标注的顺序服用)，然后停药7天，接着再服用下一盒2紧急避孕药（无防护性生活或避孕失败72h内）1）左炔诺孕酮2）米非司酮-抗孕激素（与孕酮竞争孕激素受体）-本身无活性-终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟-只能作为避孕失败后的一种补救措施-终止妊娠的治疗时，必须在具备药物人流许可的特定医疗条件的医疗机构才能使用使用方法：用于紧急避孕：72h内，应空腹或进食2h后口服2用于终止早期妊娠：停经49天之健康早孕妇女，空腹或进食2h后，口服2550mg米非司酮片，一日2次，连服23天，总量150mg。在第34天清晨，按约定的门诊时间到医院，在医生指导下，于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1枚(1mg)，或服用米索前列醇片。卧床休息12h，门诊观察6h。应用分析2014A22.米非司酮的药理作用是（ ）。A阻断孕激素受体B抑制雌激素受体C促进受精卵着床D抑制黄体生成素释放E促进垂体后叶素释放【答案】A第五节 蛋白同化激素药理作用与临床评价(一)作用特点苯丙酸诺龙和司坦唑醇借睾酮的生理功能而产生同化作用：促进蛋白质的生物合成、促进肌肉变大变壮、促进食欲、促进骨骼的生长、刺激骨髓，促进红细胞的产生、降低血胆固醇和三酰甘油、促使钙磷沉积和减轻骨髓抑制等作用典型不良反应有轻微男性化作用女性：体毛增长、痤疮、声音变低沉、乳房萎缩、性欲亢进、身体脂肪减少、阴蒂涨大以及经期不规律甚至停经儿童及青少年：亦会造成性早熟及骨骼发育提早结束进而影响日后的身高禁忌证1.苯丙酸诺龙-禁用于前列腺癌、男性乳腺癌、高血压患者及妊娠期妇女2.司坦唑醇-禁用于伴高血钙的乳腺癌、男性乳腺癌等癌症患者-禁用于前列腺增生、前列腺癌患者、肾炎或肾病变及妊娠期妇女药物相互作用1.司坦唑醇与环孢素合用-增加后者中毒的风险2.司坦唑醇与华法林合用-增加出血可能用药监护(一)定期监测血糖和凝血功能1.监测低血糖反应的发生2.对女性乳腺癌患者，应定期监测血钙及尿钙3.定期监测凝血功能(二)注意监测肝功能1.长期应用可使肝脏转氨酶AST及ALT、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高2.苯丙酸诺龙长期使用后可能引起黄疸及肝功能障碍，发现黄疸应立即停药司坦唑醇典医保(乙)【适应证】防治遗传性血管神经性水肿、慢性消耗性疾病、重病及术后体弱消瘦、年老体弱、骨质疏松症、儿童发育不良、再生障碍性贫血、白细胞减少症、血小板减少症、高脂血症等；尚可用于防治长期使用皮质激素引起的肾上腺皮质功能减退症【注意事项】糖尿病、老年男性患者、儿童患者，已有心、肝肾病患者、卟啉症患者慎用。第六节 甲状腺激素及抗甲状腺药第一亚类 甲状腺激素药理作用与临床评价(一)作用特点甲状腺激素：甲状腺素(T4)、碘甲腺氨酸(T3)T3：四碘甲状腺原氨酸，主要的生理活性物质，能促进生长，提高糖类与氨基酸向细胞内转运，增强生物氧化，提高代谢率。T4：三碘甲状腺原氨酸，转变为T3才能发挥作用呆小病(克汀病)、黏液性水肿甲状腺激素药甲状腺片、左甲状腺素钠、左旋三碘甲腺原氨酸治疗甲减、单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后导致甲减的辅助治疗，亦可用于诊断甲状腺功能亢进的抑制试验左甲状腺素1.人工合成的四碘甲状腺原氨酸，常用其钠盐甲状腺素主要作用(1)维持正常生长发育，甲状腺功能不足可引起呆小病(克汀病)，患者身体矮小，肢体短粗、发育缓慢、智力低下。成人甲状腺功能不全时，则引起黏液性水肿。(2)促进代谢和增加产热。(3)提高交感肾上腺系统的感受性。典型不良反应1.过量给药可出现甲状腺功能亢进症、甲状腺肿大2.少见心动过速、心悸、体重减轻禁忌证患非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者、对甲状腺激素过敏者禁用药物相互作用1左甲状腺素应避免与咖啡、司维拉姆、雷洛昔芬、碳酸钙合用2慎与辛伐他汀、二甲双胍、戈舍瑞林、伊马替尼、茚地那韦、利福平、硫酸亚铁合用用药监护(一)注意调整剂量左甲状腺素成人初始剂量一日2550g，一日1次，随后每隔2周以25g调整至适宜剂量(二)注意用药安全性监护1.左甲状腺激素-晨起空腹服用全天的左甲状腺素钠-初期注意患者心功能，心绞痛病史者从小剂量开始2.心肌不全或有心肌梗死形成，需监护用药3.妊娠期妇女在甲状腺替代治疗期间，必须严密监护左甲状腺素【适应证】甲状腺激素缺乏的替代治疗【注意事项】伴有腺垂体功能减退或肾上腺皮质功能不全者应先用皮质类固醇等肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药甲状腺片基医保(甲)【适应证】甲状腺功能减退症的治疗，包括甲减引起的呆小病及黏液性水肿等应用分析2013X 83.甲状腺素的应用（ ）。A单纯性甲状腺肿B甲状腺术前准备C粘液性水肿D呆小症E甲状腺危象【答案】ACD第二药类 抗甲状腺药药理作用与临床评价丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑及碘制剂丙硫氧嘧啶-抑制T4转化为T3 +致使不能生成甲状腺激素-不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，故作用较慢-在甲状腺外能抑制与其疗效亦有关系甲巯咪唑-作用较丙硫氧嘧啶强，且奏效快而代谢慢卡比马唑-不适用于甲状腺危象-小剂量碘剂作为供碘原料以合成甲状腺素。可治疗地方性甲状腺肿-大剂量的碘有抗甲状腺的作用，甲亢患者典型不良反应1.十分常见药物过敏：皮肤瘙痒、皮疹、药物热、红斑狼疮样综合征(表现为发热、畏寒、全身不适、软弱无力)、剥脱性皮炎、白细胞计数减少、轻度粒细胞计数减少2.常见关节痛、白细胞和粒细胞计数减少、中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、脉管炎药物相互作用1.甲巯咪唑与华法林-慎合用2.卡比马唑与131碘-慎合用3.丙硫氧嘧啶-与有抑制甲状腺功能和引起甲状腺肿大作用的药物，如磺胺类、保泰松、巴比妥类、磺酰脲类，合用须注意-与抗凝血药合用，可能使抗凝血药作用降低-用前要避免服用碘剂用药监护(一)注意抗甲状腺药所诱发白细胞减少症的监护服用促白细胞药利可君、鲨肝醇，必要时合用糖皮质激素治疗(二)关注胰岛素自身免疫综合征(三)注意丙硫氧嘧啶引起的其他异常1.中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎2.肝细胞坏死3.血液系统异常丙硫氧嘧啶典基医保(甲)【适应证】1.甲亢的内科治疗，也可作为放射性碘治疗时的辅助治疗2.甲状腺危象的治疗，大剂量本品可作为辅助治疗以阻断T4转化为T33.术前准备，为减少麻醉和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象【用法与用量】1.成人口服：开始给大剂量，基础代谢正常后药量递减，直至维持量2.甲亢术前准备：术前应先服用本品使甲状腺功能恢复到正常或接近正常，然后术前2周左右加服碘剂甲巯咪唑典基医保(甲)【适应证】参见丙硫氧嘧啶碘和碘化物【适应证】1.甲状腺危象，必须同时配合应用硫脲类药物2.甲亢术前准备，碘剂能使甲状腺组织变硬，血供减少，有利于部分切除手术的进行。应用分析2014X 82.治疗甲状腺功能亢进症的药物有（ ）。A瑞格列奈B丙硫氧嘧啶C放射性碘D酚妥拉明E普萘洛尔【答案】BC【X型题】丙硫氧嘧啶的主要临床适应证有（ ）。A.粘液性水肿B.甲状腺危象C.甲亢术前准备D.单纯性甲状腺肿E.甲状腺功能亢进【答案】 BCE第七节 胰岛素及胰岛素类似物药理作用与临床评价胰岛素药理作用胰岛素临床应用胰岛素和葡萄糖合用时，还可促使钾从细胞外液进人组织细胞内，用于纠正细胞内缺钾根据胰岛素作用时间分类典型不良反应1.低血糖2.过敏反应3.低血压4.脂肪萎缩5.局部反应（注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结）6.胰岛素抵抗禁忌证1.对胰岛素过敏者和低血糖者禁用。2.低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者禁用精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素等。3.精蛋白锌胰岛素和低精蛋白锌胰岛素含有鱼精蛋白，对鱼精蛋白过敏者禁用药物相互作用1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用2.蛋白同化激素能减低葡萄糖耐量，增强胰岛素作用3.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用4.受体阻断剂-可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整剂量，以免低血糖用药监护(一)治疗中需监测低血糖(二)注意胰岛素类似物的过敏反应(三)注意胰岛素的正确应用低血糖：对非糖尿病患者，血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病，血糖3.9mmol/L胰岛素、磺酰脲类和非磺酰脲类促胰岛素分泌剂以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂均可引起低血糖胰岛素典基医保(甲)【适应证】1.用于1型、2型糖尿病2.轻、中度经饮食和口服降血糖药治疗无效者3.合并严重代谢紊乱(如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸酸中毒)、重度感染、消耗性疾病(如肺结核、肝硬化)和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性心肌梗死、脑血管意外者4.合并妊娠、分娩及大手术者5.用于纠正细胞内缺钾【注意事项】1.低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用2.未开瓶使用胰岛素应在210冷处保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长46周，冷冻后的胰岛素不可使用低精蛋白锌胰岛素【适应证】一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的基础用量精蛋白锌胰岛素典【适应证】用于糖尿病控制血糖，一般和短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量【用法与用量】皮下注射：于早餐前05h注射1次门冬胰岛素【适应证】用于控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖【注意事项】1.起效快，持续作用时间短，所以一般须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物【用法与用量】皮下注射：于三餐前15min至进餐开始时赖脯胰岛素【适应证】用于控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚问或晨起高血糖【用法与用量】皮下注射：于三餐前15min至进餐开始时甘精胰岛素【适应证】用于基础胰岛素替代治疗。一般也和短效胰岛素或口服降糖药配合使用【用法与用量】皮下注射：一日傍晚注射1次应用分析2011X 99.可用胰岛素治疗的疾病和控制症状有（ ）。A.水盐代谢失调B.糖尿病C.甲状腺功能亢进症D.高血钾症E.细胞内缺钾【答案】BDE2013X84.胰岛素不良反应（ ）。A变态反应B胰岛素抵抗C低血糖D酮症酸中毒E脂肪萎缩与肥厚【答案】ABCE第八节 口服降糖药第一亚类 酰脲类促胰岛素分泌药主要药品格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮药理作用与临床评价1.格列本脲-第二代磺酰脲类口服降糖药降糖机制：直接抑制肝糖原分解和糖原异生作用2.格列吡嗪-较少引起低血糖反应3.格列喹酮-起效和餐后血糖上升高峰时间比较一致，半衰期短，持续时间短，引起严重持久的低血糖危险性较小典型不良反应1.常见引起低血糖反应，减量后即消失；另常见口腔金属味、食欲减退或食欲增强，与食物同服可减少这些反应2.血液系统常见粒细胞计数减少(表现为咽痛、发热、感染)、血小板减少症(表现为出血、紫癜)等3.磺酰脲类药还可致体重增加禁忌证1. 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者2. 严重的肾或肝功能不全者、晚期尿毒症者3.严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者、白细胞减少者4.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者药物相互作用糖尿病药与其他药物间隔开用用药监护(一)关注磺酰脲类促胰岛分泌药的继发失效问题继发失效：患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，不能有效控制血糖，以致出现显著的高血糖症，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗(二)注意磺酰脲类药的心血管安全性-格列本脲对缺血的心肌可能有害-格列齐特和格列喹酮对心肌 SUR2A的结合力低，对心肌IP可能无影响或影响很小(三)注意辨证用药1.空腹血糖较高者-长效的格列齐特和格列美脲2.餐后血糖升高者-短效的格列吡嗪、格列喹酮，格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌3.病程较长、且空腹血糖较高者-格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂4.对轻、中度肾功能不全者-格列喹酮5.糖尿病合并严重肾功能不全时-改用胰岛素治疗6.既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者，宜选格列美脲、格列吡嗪，不宜选择格列本脲；对急性心肌梗死者，急性期可使用胰岛素，急性期后再选择磺酰脲类药7.应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时，口服降糖药必须换成胰岛素治疗8.在使用格列本脲时一定要注意不可过量，防止出现持久低血糖危及患者9.促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用格列本脲典基医保(甲)【适应证】轻、中度2型糖尿病的治疗【注意事项】老年人慎用【用法与用量】口服：一般患者开始一次2.5mg早餐前或早餐及午餐前各1次格列喹酮典医保(乙)【适应证】2型糖尿病【注意事项】糖尿病合并肾病者，当肾功能轻度异常时尚可使用，但严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗【用法与用量】口服：应在餐前30min服用格列吡嗪典基医保(甲、乙)【适应证】经饮食控制及体育锻炼23个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病，但此类患者的胰岛细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症，不合并妊娠、无严重的慢性并发症【用法与用量】与早餐同服格列齐特典医保(乙)【适应证】单用饮食疗法、运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病【用法与用量】早餐时服用格列美脲医保(乙)【适应证】食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病【用法与用量】建议早餐前或早餐中服用应用分析A.瑞格列奈B.格列美脲C.二甲双胍D.普萘洛尔E.格列喹酮2015B77. 2型糖尿病伴轻、中度肾功能不全者适宜选用的降糖药是（ ）。【答案】E【C型题】患者，男，66岁。体检时发现血糖高前来就诊，有磺胺药过敏史，体形肥胖，医师处方二甲双胍片(0.5g，tid)控制血糖。2015C105.该患者复诊发现糖耐量异常及餐后血糖升高，单药控制未达标,建议联合应用的降糖药是（ ）。A.格列喹酮B.格列本脲C.胰岛素D.阿卡波糖E.罗格列酮【答案】D2015C106.联合用药应注意监测的主要不良反应（ ）。A.光敏反应B.低血糖反应C.糖尿病酮症酸中毒D.急性胰腺炎E.尿路感染【答案】B第二亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药主要药品瑞格列奈那格列奈米格列奈药理作用与临床评价(一)作用特点1.“快开-速闭” 作用机制， “餐时血糖调节剂”快速地促进胰岛素早期分泌，降低2型糖尿病者的餐后血糖，此类药需在餐前即刻服用那格列奈和瑞格列奈：服药后起效时间分别为15min和30min2. 低血糖的风险和程度较磺酰脲类药物轻3.瑞格列奈适用于老年和糖尿病肾病者不良反应1.常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽，一般较为轻微2.心血管不良反应，心肌缺血禁忌证11型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者禁用2妊娠及哺乳期妇女，12岁以下儿童禁用用药监护1.与二甲双胍或-葡萄糖苷酶抑制剂合用-协同作用，但易出现低血糖，即服糖果或饮食葡萄糖水可缓解2.瑞格列奈和那格列奈降糖-作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前1015min给药，可显著降低血浆峰浓度，减少低血糖风险瑞格列奈典医保(乙)【适应证】2型糖尿病，与二甲双胍合用协同作用更好【用法与用量】口服：在主餐前15min服用，剂量因人而异那格列奈医保(乙)【适应证】1.单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病2.与二甲双胍合用协同作用更好3.不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病患者【用法与用量】主餐前15min服用应用分析A.瑞格列奈B.格列美脲C.二甲双胍D.普萘洛尔E.格列喹酮2015B78. 降糖作用迅速，被称为“餐时血糖调节剂”的降糖药是（ ）。【答案】 A第三亚类 双胍类药药理作用与临床评价促进组织对葡萄糖摄取和利用二甲双胍：2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药肥胖2型糖尿病患者-使体重下降单独使用二甲双胍不导致低血糖不良反应1.常见腹泻、腹痛、食欲减退、厌食、胃胀、乏力、口苦、金属味、腹部不适2.由于双胍类药增强糖的无氧酵解，抑制肝糖原生成，少数患者可出现酮尿或乳酸性血症，肝脏中无聚积禁忌证1.并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变者2.酗酒者、维生素B12及叶酸缺乏未纠正者药物相互作用二甲双胍-避免与含碘造影剂、甲氧氯普胺、罗非昔布合用-慎与依那普利、头孢氨苄等合用用药监护1.二甲双胍应从小剂量开始2.服用二甲双胍通常需23周的治疗才达降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量3.服药期间不要饮酒，以免增加降糖作用4.接受外科手术和造影剂增强的影像学检查前需暂停5.肝功能不良、既往有乳酸酸中毒史者慎用二甲双胍典基医保(甲、乙)【适应证】1.首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病2.对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用【注意事项】1.定期检查肾功能，可减少乳酸酸中毒的发生，尤其是老年患者更应定期检查。65岁以上老人慎用2.肝功能不良、既往有乳酸酸中毒史者应慎用【用法与用量】随餐服用应用分析A.瑞格列奈B.格列美脲C.二甲双胍D.普萘洛尔E.格列喹酮2015B79. 单纯饮食控制及体育锻炼无效的2型糖尿病肥胖患者首选的降糖药是（ ）。【答案】C口服降糖药（二）第四亚类 葡萄糖甘酶抑制剂主要药品阿卡波糖伏格列波糖米格列醇药理作用与临床评价机制：与碳水化合物竞争水解碳水化合物的酶（ 葡萄糖苷酶），从而减慢水解产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收，使血糖峰值降低1.适用于碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高患者2.不增加体重，并且有使体重下降的趋势3.可与磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用不良反应十分常见胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响禁忌证1.有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者2.18岁以下患者、对本品过敏者用药监护(一)减少葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应胀气和腹泻(二)救治低血糖反应需使用葡萄糖1.单独服用本类药通常不会发生低血糖2.合用其他降糖药的患者如出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差阿卡波糖医保(乙)【适应证】配合饮食控制用于2型糖尿病；降低糖耐量低减者的餐后血糖【注意事项】应于餐中整片(粒)吞服，若服药与进餐时间间隔过长，则疗效较差，甚至无效伏格列波糖医保(乙)【适应证】改善糖尿病餐后高血糖【用法与用量】餐前服用，服药后即可进餐应用分析A.阿卡波糖B.二甲双胍C.罗格列酮D.西格列汀E.格列吡嗪2015B75. 属于-葡萄糖甘酶抑制剂的是（ ）。【答案】 A第五亚类 胰岛素增敏剂主要药品又称噻唑烷二酮类药(TZD)罗格列酮吡格列酮药理作用与临床评价(一)作用特点1.机制：增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性2.明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平，对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用3.与骨折和心力衰竭风险增加相关4.吡格列酮进食不改变吸收率5.罗格列酮导致心血管疾病风险警告已经解除典型不良反应常见贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低、血红蛋白降低禁忌证1. 心功能级和级的心力衰竭者，或有心力衰竭史者；严重肾功能障碍、感染者2. 儿童和未满18岁的青少年3. 2型糖尿病有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。药物相互作用1.罗格列酮-慎与吉非贝齐、非诺贝特、酮康唑、甲氧苄啶、利福平合用2.吡格列酮-慎与吉非贝齐和利福平合用，及时调整剂量用药监护1.不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者-仅在有胰岛素存在的情况下才发挥抗高血糖的作用2.可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，应用罗格列酮和吡格列酮治疗，可致重新排卵。3.注意低血糖反应的发生罗格列酮医保(乙)【适应证】1. 2型糖尿病2.与磺酰脲类或双胍类药合用治疗单用时血糖控制不佳者【注意事项】老年患者可能有轻、中度浮肿及轻度贫血吡格列酮医保(乙)【适应证】1.2型糖尿病2.与磺酰脲类或双胍类药合用治疗单用时血糖控制不佳者应用分析A.阿卡波糖B.二甲双胍C.罗格列酮D.西格列汀E.格列吡嗪2015B76. 属于胰岛素增敏剂的是（ ）。【答案】C第六亚类 胰高糖素样肽-1受体激动剂主要药品艾塞那肽利拉鲁肽均皮下注射药理作用与临床评价GLP-1受体激动剂机制：以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量1.降低餐后血糖和体重，单独使用增加低血糖发生的风险不明显2.增加胰岛素分泌主基因的表达3.尚可控制患者收缩压，改善心血管功能和降低患者伴随的心血管事件的风险典型不良反应低血糖反应禁忌证1. 1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。2. 胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史的患者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。用药监护1. 与发生胰腺炎风险相关2. 不良事件：血降钙素升高、甲状腺肿和甲状腺肿瘤在内的甲状腺艾塞那肽【适应证】服用二甲双胍、磺酰脲类、噻唑烷二酮类、二甲双胍和磺酰脲类联用、二甲双胍和噻唑烷二酮类联用不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的辅助治疗或用于2型糖尿病患者的单药治疗【用法与用量】皮下注射第七亚类 二肽基肽酶-4抑制剂主要药品西格列汀维格列汀沙格列汀利格列汀阿格列汀药理作用与临床评价DPP-4抑制剂-作用强度中等-可中效、稳定地降低糖化血红蛋白，可有效降低血糖和糖化血红蛋白。典型不良反应常见咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染禁忌证1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒者用药监护(一)监测低血糖反应(二)监测与药品相关的胰腺炎(三)监测有关潜在毒性如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等西格列汀【适应证】经生活方式干预无法达标的2型糖尿病患者。可采用单药治疗或与其他口服降糖药联合治疗【注意事项】与磺酰脲类药联用时，为减少发生低血糖风险可考虑酌减磺酰脲类药的剂量阿格列汀【适应证】2型糖尿病患者的血糖控制总结应用分析2014X 83.治疗糖尿病的药物有（ ）。A阿卡波糖B甲巯咪唑C氨鲁米特D瑞格列奈E吡格列酮【答案】ADEA.阿卡波糖B.二甲双胍C.罗格列酮D.西格列汀E.格列吡嗪2015B74. 属于二肽基肽酶-4抑制剂的是（ ）。【答案】D调节骨代谢与形成药第九节 调节骨代谢与形成药骨质疏松症1.原发性骨质疏松症：绝经期后、老年性骨质疏松症2.继发性骨质疏松症：则由于某些疾病或药物所引起3.特发性骨质疏松症：常见于青少年和成人，多伴有遗传性家族史骨质疏松症药物1.抑制骨吸收药双膦酸盐类：依替膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、利塞膦酸钠替勃龙雌激素类：结合雌激素、微粒化17-雌二醇依普黄酮雷洛昔芬降钙素2.刺激骨形成药氟制剂：氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨酰胺甲状旁腺激素生长激素骨生长因子钙剂(如碳酸钙)、维生素D及其活性代谢物(如骨化三醇、阿法骨化醇）第一亚类 钙剂和维生素D及其活性代谢物药理作用与临床评价1.骨化三醇：1，25-(OH)2-D3-钙在肠道中被主动吸收的调节剂-与肠壁细胞内的胞浆受体结合，可促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血-纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛-恢复或降低过高血清碱性磷酸酶和甲状旁腺激素的水平-调节骨的矿化，提高血清钙浓度-减轻骨与肌肉疼痛，并矫正发生在纤维性骨炎和其他矿化不足患者中的组织学改变-维生素D依赖性佝偻病患者，可考虑使用骨化三醇作为一种替代性治疗2.阿法骨化醇：1-OH-D3-增加小肠和肾小管对钙的重吸收，抑制甲状旁腺增生，减少甲状旁腺激素合成与释放，抑制骨吸收-增加转化生长因子-和胰岛素样生长因子-I合成，促进胶原和骨基质蛋白合成-调节肌肉钙代谢-口服经小肠吸收后，在肝内经25-羟化酶作用转化为体内生物活性最强的1，25-(OH) 2-D3典型不良反应1钙剂常见嗳气、便秘、腹部不适等用药过量可出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、肌无力、心律失常2.维生素D常见软弱、嗜睡、头痛少见关节周围钙化、肌肉酸痛、肌无力、骨痛、肾结石、多尿、肾钙质沉着、尿素氮及血肌酐升高禁忌证1钙剂高钙血症及高钙尿症者；含钙肾结石或肾结石结节病患者(可加重高钙血症)；有肾功能不全的低钙血症患者服用洋地黄类药物期间2.骨化三醇和阿法骨化醇高钙血症有关的疾病有维生素D中毒迹象者药物相互作用1.钙剂与维生素D、避孕药、雌激素合用-钙吸收2.与噻嗪类利尿剂合用-易发生高钙血症3.与含钾药合用时-注意心律失常4.碳酸钙与左甲状腺素钠、左氧氟沙星、环丙沙星、吉米沙星-避免合用5.卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥和利福平等酶诱导剂-降低骨化三醇的疗效用药监护(一)选择正确补钙的方法1.我国城市人口平均钙摄入量为一日490mg2.错开与食物服用的间隔时间3.补钙以清晨和睡前各服用一次为佳，如采取一日3次的用法，最好是于餐后1h服用，以减少食物对钙吸收的影响4.若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用(二)补充钙剂宜同期应用降钙素(三)严格控制维生素D的剂量维生素D中毒早期体征与高血钙有关碳酸钙典医保(乙)【适应证】预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松，手足抽搐症，骨发育不全，佝偻病，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充【注意事项】心肾功能不全者慎用葡萄糖酸钙【适应证】1.治疗钙缺乏，急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症2.过敏性疾病3.镁、氟中毒时的解救4.心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙，或钙通道阻滞剂所引起的心功能异常的解救)【注意事项】强心苷或洋地黄中毒时禁用本品