妊娠高血压用药管理

妊娠高血压的用药管理 产休区周晓敏 妊娠高血压的定义 指妊娠20周以后出现高血压 水肿 蛋白尿 严重时可出现抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至发生母婴死亡 妊高征的病理特点全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加肾小动脉及毛细血管缺氧血压增高肾小球通透性增加肾小球滤过滤下降 钠重吸收增多蛋白尿水肿 治疗原则休息 镇静 解痉 降压 合理扩容和必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 一 镇静类 地西泮冬眠合剂苯巴比妥 地西泮 diazepam安定 1 药理作用 1 抗焦虑 镇静催眠作用 2 抗惊厥作用 3 骨骼肌松弛作用 4 遗忘作用 2 用法用量肌注或静脉注射 地西泮注射液 开始10mg 静注宜缓慢 每分钟2 5mg 必要时可以间隔15分钟后重复用药 亦可加入葡萄糖液中静脉滴注 产前估计在4小时内能分娩者慎用 24小时总量以40 50mg为限 口服 地西泮片 镇静 每次2 5 5mg 每日3次 催眠 5 10mg睡前服 3 不良反应 1 嗜睡 头昏 乏力等 大剂量可有共济失调 震颤 2 罕见的有皮疹 白细胞减少 3 个别病人发生兴奋 多语 睡眠障碍 甚至幻觉 停药后 上述症状很快消失 4 长期连续用药可产生依赖性和成瘾性 停药可能发生撤药症状 表现为激动或忧郁 4 护理 1 用药前询问过敏史 对苯二氮卓类药物过敏者 可能对本药过敏 2 了解肝肾功能情况 肝肾功能损害者能延长本药清除半衰期 3 肌注或静脉注射时间 2min 必要时间隔15分钟后重复给药 估计在4小时内能分娩者慎用 1小时内用药不能超过30mg 否则可能发生呼吸抑制 24小时总量不超过50mg 抽搐过程中不可用药 以免导致心跳骤停 4 集中进行治疗护理 肌注或静脉注射地西泮后 保持环境安静 避免声音刺激 5 肌注或静脉注射地西泮时 床边备呼吸囊 当药物过量时 出现持续的精神错乱 严重嗜睡 抖动 语言不清 蹒跚 心跳异常减慢 呼吸短促或困难 严重乏力 超量或中毒宜及早对症处理 最重要的是对呼吸循环方面的支持疗法 苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼可用于该类药物过量中毒的解救和诊断 中毒出现兴奋异常时 不能用巴比妥类药 6 妊娠后期用药影响新生儿中枢神经活动 分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力较弱 应禁用 分娩前用药后 注意观察胎心变化 产后哺乳者 使用地西泮时注意新生儿的中枢神经的变化 7 低蛋白血症时 可导致易嗜睡 难醒 冬眠药物 药理作用 广泛抑制神经系统 有助于镇静解痉降压 控制子痫抽搐 冬眠 号 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 用法用量 1 冬眠 号 10 葡萄糖500ml静脉点滴 滴速视血压调整 一般4滴 分 有条件尽量使用静脉滴注泵 准确控制滴速 2 1 3量冬眠 号肌肉注射或 5 葡萄糖20ml静脉注射 5min 余2 3量 10 葡萄糖250ml静脉点滴 滴速视血压调整 一般4滴 分 冬眠 号 哌替啶100mg 异丙嗪50mg 用法 肌肉注射 间隔12小时可重复使用 若估计6小时内分娩者禁用 护理 1 使用冬眠 号静脉点滴时 先用生理盐水为引液 确保针管在血管内 再更换生理盐水与冬眠 号 调整滴速 2 由于氯丙嗪可使血压急骤下降 导致肾及子宫胎盘血供减少 导致胎儿缺氧 且对母儿肝脏有一定的损害作用 用药过程中监测胎心变化 3 用药过程中持续心电监护 观察血压及心电图变化 4 观察副作用的出现 做好安全防护工作 副作用常见口干 上腹不适 食欲缺乏 乏力及嗜睡 可引起体位性低血压 心悸或心电图改变 甚至可出现锥体外系反应 如震颤 僵直 流涎 运动迟缓 急性肌张力障碍 苯巴比妥 1 药理作用镇静 催眠 抗惊厥及抗癫癎 大剂量对心血管系统 呼吸系统有明显的抑制 过量可麻痹延髓呼吸中枢致死 2 用法用量肌注 苯巴比妥钠注射液 成人一次100 200mg 必要时可4 6小时重复1次口服 苯巴比妥片 催眠 30 100mg 晚上一次顿服 镇静 一次15 30mg 每日2 3次 3 不良反应常有倦睡 眩晕 头痛 乏力 精神不振等延续效应 偶见皮疹 剥脱性皮炎 中毒性肝炎 黄疸等 也可见巨幼红细胞贫血 关节疼痛 骨软化 4 药物过量时中毒症状A 中枢神经系统轻度中毒时 有头胀 眩晕 头痛 语言迟钝 动作不协调 嗜睡 感觉障碍 瞳孔缩小等 重度中毒可有一段兴奋期 病人可发生狂躁 谵妄 幻觉 惊厥 瞳孔散大 有时缩小 肌肉松弛 角膜 咽 腱反射消失 昏迷逐渐加深 B 呼吸系统轻度中毒时 一般呼吸正常或稍缓慢 重度中毒时 呼吸减慢 变浅不规则 或呈潮式呼吸 严重时可引起呼吸衰竭 C 循环系统皮肤发绀 湿冷 脉搏快而微弱 少尿或无尿 血压下降甚至休克 D 黄疸及肝功能损害 5 护理 1 用药前询问过敏史 2 注意观察中枢神经系统的症状 药物过量时及时处理 A 人工呼吸 给氧等支持治疗 B 服药5 6小时内的中毒者立即洗胃 一般可用1 5000高锰酸钾溶液 将胃内药物尽量洗出 洗胃后可留置硫酸钠溶液于胃内 成人20 30g 以促进药物排泄 C 应用利尿剂 加速毒物排泄 一般用20 甘露醇注射液或25 山梨醇注射液200mL静脉注射或快速滴注 3 4小时后可重复使用 但须注意水 电解质平衡 D 5 碳酸氢钠注射液静脉滴注以碱化尿液 加速排泄 二 解痉类 硫酸镁1 药理作用 镁离子可抑制中枢神经的活动 抑制运动神经 肌肉接头乙酰胆碱的释放 阻断神经肌肉联接处的传导 降低或解除肌肉收缩作用 同时对血管平滑肌有舒张作用 使痉孪的外周血管扩张 降低血压 因而对子痫有预防和治疗作用 对子宫平滑肌收缩也有抑制作用 可用于治疗早产 2 用法用量静脉用药首次剂量为2 5 4g 首次负荷剂量25 硫酸镁20ml 10 葡萄糖20ml静脉注射 5 10分钟 或25 硫酸镁20ml 5 葡萄糖60 100ml静滴 30分钟 继之25 硫酸镁60ml 5 葡萄糖500ml静脉点滴 滴速1 2g h 每日总量30g 肌肉注射25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml 双侧臀部深部注射 每日总量25 30g 首次使用硫酸镁的妊高征患者首日给负荷量硫酸镁5g 5 葡萄糖250ml静滴 1 1 5h滴完 维持量 硫酸镁15g 5 葡萄糖1000ml静滴 1 1 5g h 根据体重及用药反应调整用量 停止滴注6h后 肌注硫酸镁2 5 25g 妊高征应用硫酸镁治疗次日者或不能耐受负荷量者硫酸镁15g 5 葡萄糖1000ml静滴 1 1 5g h 停止滴注6h后肌注硫酸镁5g 日总量20g 3 不良反应 1 潮红 口干 出汗等症状 快速静脉注射时可引起恶心 呕吐 心慌 头晕 个别出现眼球震颤 减慢注射速度症状消失 2 肾功能不全 用药剂量大 可发生血镁积聚 可出现肌肉兴奋性受抑制 感觉反应迟钝 膝反射消失 呼吸开始受抑制 血镁浓度达6mmol L时可发生呼吸停止和心律失常 心脏传导阻滞 浓度进一步升高 可使心跳停止 3 低钙血症 4 镁离子自由透过胎盘 造成新生儿高血镁症 表现为肌张力低 吸吮力差 不活跃 哭声不响亮等 少数有呼吸抑制现象 5 少数孕妇出现肺水肿 4 毒性反应正常孕妇血清镁离子浓度为0 75 1mmol L 治疗浓度为2 3 5mmol L 若血清镁离子浓度超过5mmol L即可发生镁中毒 首先表现为膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者出现呼吸肌麻痹 甚至呼吸停止 心脏停搏 危及生命 5 护理 1 用药前检查肾功能情况 肾功能不全时应减量或停用硫酸镁 2 每次用药前和用药过程中 定时做膝腱反射检查 测定呼吸次数 观察排尿量 抽血查血镁浓度 出现膝腱反射明显减弱或消失 或呼吸次数每分钟少于14 16次 每小时尿量少于25 30ml或24小时少于600ml 应及时停药 需备钙剂 一旦出现中毒反应 立即静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml 3分钟以上 3 肌注时注意分双侧臀部深部肌肉注射 拔针后按压5 10分钟 4 保胎治疗时 不宜与肾上腺素 受体激动剂 如利托君同时使用 否则容易引起心血管的不良反应 5 用药过程中突然出现胸闷 胸痛 呼吸急促 应及时听诊 必要时胸部X线摄片 以便及早发现肺水肿 6 有心肌损害 心脏传导阻滞时慎用和不用 6 配伍禁忌盐酸普鲁卡因 四环素 青霉素和萘夫西林 硫酸多粘菌素B 硫酸链霉素 葡萄糖酸钙 盐酸多巴酚丁胺 三 降压类 降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局 对于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 须应用降压药物 降压药选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心排出量 肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低 理想降压至收缩压140 155mmHg 舒张压90 105mmHg 常用药物 酚妥拉明硝酸甘油拉贝洛尔硝苯地平 酚妥拉明 酚胺唑啉 苄胺唑啉 立其丁 Regitine 1 药理作用 为短效a受体阻滞剂 扩张血管 增加外周血容量 降低血压 改善微循环 加强心肌收缩力 加快心率 加速传导 增加心输出量 还兴奋胃肠平滑肌 增加胃酸分泌 2 用法与用量静脉注射 立其丁40mg 5 葡萄糖注射液至50ml微泵静脉注射 视血压调整速度或10 20mg 5 葡萄糖250ml静滴 10 20滴 分 严密观察血压变化 血容量不足时应纠正后使用 3 不良反应 1 心血管系统 注射时 引起急性低血压 心动过速 心律不齐 心绞痛 心肌梗死 脑血管痉挛 类休克状态等 2 中枢神经系统 少见乏力 神志模糊 头痛 共济失调 言语含糊等 3 消化系统 恶心 呕吐 腹泻 食欲不振 诱发溃疡病等 4 其他 鼻塞 潮红 结合膜炎等 4 护理 1 用药前确定针管在血管内 不可与铁剂同时使用 2 用药过程中予心电监护 用药后15分钟监测血压及心电图变化 观察降压效果及警惕发生心动过速 心律不整 降压范围不应太大 3 用药过程中注意体位 应卧床休息 起床时 应给予协助 动作缓慢 4 与苯巴比妥等镇静药同用 可加强降压作用 硝酸甘油 1 药理毒理主要药理作用是松弛血管平滑肌 扩张动静脉血管床 以扩张静脉为主 其作用强度呈剂量相关性 2 用法用量静脉滴注即刻起作用 用20mg 5 葡萄糖注射液或氯化钠注射液100ml静脉滴注 血压降至预期值时调整至10 15滴 分维持或40mg 5 葡萄糖至50ml微泵静推 患者对本药的个体差异很大 静脉滴注无固定适合剂量 应根据个体的血压 心率和其他血流动力学参数来调整用量 3 不良反应 头痛 可于用药后立即发生 可为剧痛和呈持续性 偶可发生眩晕 虚弱 心悸和其他体位性低血压的表现 尤其在直立 制动的患者 治疗剂量可发生明显的低血压反应 表现为恶心 呕吐 虚弱 出汗 苍白和虚脱 晕厥 面红 药疹和剥脱性皮炎均有报告 4 护理 1 评估血容量 血容量不足者 先补充血容量 2 如果出现视力模糊或口干 应停药 3 静脉使用本品时须采用避光措施 4 用药过程中予心电监护 用药后15分钟监测血压及心电图变化 观察降压效果及警惕发生心动过速 心律不整 降压幅度不能太大 5 用药过程中注意体位 应卧床休息 起床时 应给予协助 动作缓慢 6 过量可引起严重低血压 心动过速 心动过缓 传导阻滞 心悸 循环衰竭导致死亡 晕厥 持续搏动性头痛 眩晕 视力障碍 颅内压增高 瘫痪和昏迷并抽搐 脸红与出汗 恶心与和呕吐 腹部绞痛与腹泻 呼吸困难与高铁血红蛋白血症 拉贝洛尔 1 药理作用 肾上腺素受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 2 用法用量口服 首次剂量20mg 若10分钟内无效 可再给予40mg 若10分钟内仍无效可再给予80mg 总剂量不能超过240mg 3 不良反应头痛 呕吐4 护理 1 给药期间患者应保持仰卧位 用药后要平卧3h 以防体位性低血压发生 2 能透过胎盘 可分泌于乳汁中 注意观察婴儿的情况 硝苯地平 拜新同控释片心痛定拜心通硝苯地平 1 药理作用能舒张外周阻力血管 降低外周阻力 使收缩压和舒张压降低 减轻心脏后负荷 2 用法用量口服 10mg口服 每日3次 24小时总量不超过60mg 不主张舌下含服 3 不良反应心悸 头痛4 护理 1 用药过程中观察血压变化 警惕低血压 2 观察不良反应 外周水肿 患者发生轻中度外周水肿与服用剂量成正比 与动脉扩张有关 水肿多初发于下肢末端 可用利尿剂治疗 3 硝苯地平可分泌入乳汁 哺乳妇女应停药或停止哺乳 硝普纳 1 药理作用速效和短时作用的血管扩张药 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用 但不影响子宫 十二指肠或心肌的收缩 血管扩张使周围血管阻力减低 因而有降压作用 2 用法用量硝普纳50mg 1支 溶解于500ml5 葡萄糖溶液中 静脉点滴 6滴 分开始 严密观察血压 每5分钟增加2滴 至出效果后维持 24h总量超过100mg 产前应用不超过24h 在避光输液瓶中静脉滴注 仅适用于快速 短期降压 3 不良反应短期应用适量不致发生不良反应 本品毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐 氰化物是中间代谢物 硫氰酸盐为最终代谢产物 如氰化物不能正常转换为硫氰酸盐 则硫氰酸盐血浓度虽正常也可发生中毒 4 护理 1 用药前详细了解患者血压波动范围 便于根据血压情况减药或停药 2 硝普钠溶蔽对光敏感 见光易变质 需新鲜配制 输液瓶及输液器需避光 可用银箔或黑布包裹 新配溶液为淡棕色 如变为暗棕色 橙色或蓝色 应弃去 溶液的保存与应用不应超过24小时 溶液内不宜加入其他药品 3 药液有局部刺激性 谨防外渗 推荐自中心静脉给药 静脉用药前确保针管在血管内方可入药 4 用药过程中需严密监测血压及心率 药物浓度与滴速根据血压及时调整 血压平稳后可减慢滴速或停药 5 用药过程中注意观察降压过度表现 恶心 呕吐 头痛 头晕 嗜睡 肌肉痉挛 惊厥 严重低血压 心悸 心绞痛 甚至心脏停搏 立即停药或减慢滴速 降压过度症状即能很快消失 6 如静滴已达每分钟10 g kg 经10分钟而降压仍不满意 应考虑停用本品 改用或加用其他降压药 7 观察氰化物中毒表现 呼吸困难 因组织缺氧出现代谢性酸中毒 硫氨酸盐中毒表现 无力 头痛 恶心 呕吐 昏迷乃至死亡 8 由于降压迅速 而停止滴注后 药物作用在5分钟左右消失 应加用口服血管扩张剂 以免出现血压反跳现象 9 警防发生体位性低血压 防跌倒 四 利尿类 呋塞米 速尿lasix 1 药理作用 1 对水和电解质排泄的作用 能增加水 钠 氯 钾 钙 镁 磷等的排泄 2 具有扩张血管作用 扩张肾血管 降低肾血管阻力 使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加 在呋塞米的利尿作用中具有重要意义 也是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础 2 用法用量静脉注射 20 40mg静脉注射 作用开始时间5分钟 达峰时间为1 2 1小时 持续时间2小时 临床用药一般在补充胶体 白蛋白 全血 血浆 后再使用 3 不良反应 1 常见者与水 电解质紊乱有关 存在低钾血症或低钾血症倾向时 应注意补充钾盐 2 对诊断的干扰 可致血糖升高 尿糖阳性 尤其是糖尿病或糖尿病前期患者 过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高 血Na Cl K Ca2 和Mg2 浓度下降 4 护理 1 用药后注意观察低钾血症表现 尿量 2 用药前注意补充血容量 甘露醇 1 药理作用 1 组织脱水作用 提高血浆渗透压 导致组织内 包括眼 脑 脑脊液等 水分进入血管内 从而减轻组织水肿 降低眼内压 颅内压和脑脊液容量及其压力 2 利尿作用 利尿作用于静注后1小时出现 维持3小时 降低眼内压和颅内压作用于静注后15分钟内出现 达峰时间为30 60分钟 维持3 8小时 2 用法用量用20 甘露醇250m1静脉滴注 30分钟内静脉滴注 3 不良反应 1 水和电解质紊乱最为常见 2 寒战 发热 头晕 视力模糊 高渗引起口渴 3 排尿困难 4 血栓性静脉炎 5 甘露醇外渗可致组织水肿 皮肤坏死 6 过敏引起皮疹