白内障囊外摘除术加人工晶体植入术

白内障囊外摘除术加人工晶体植入术 概述 白内障囊外摘除术是指在同轴光照明下的显微手术 其手术方式是刺破并撕去前囊中央部分 将晶体核娩出 用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质 保留完整的晶体后囊和周边的前囊 白内障外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊 便于植入和固定人工晶体 适合于成年人核性白内障 目前在发达地区 囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式 相关解剖知识 1 角巩膜缘解剖 AnatomyofLimlous 角巩膜缘是角膜向巩膜过渡的特殊组织区域 位于透明角膜和白色巩膜之间 呈灰白色条带状外观 宽约1 5 2 0mm 角巩膜缘与周围组织的毗邻关系如图8 6 2 0 1A 角巩膜缘的毗邻 前界相当于前弹力层止点 图8 6 2 0 1B B 即球结膜附着点的前面约0 75mm 后界则为巩膜突和虹膜根部 图8 6 2 0 1B R 中间以Schwalbe线 图8 6 2 0 1B S 为界 将其分为前 后两部分 角巩膜缘不仅是传统和现代囊外白内障手术切口的进路 也是抗青光眼手术的必经之路 即使是超声乳化手术中的巩膜隧道切口 也与角巩膜缘解剖特点密切相关 2 晶状体解剖 AnatomyoftheLens 晶状体囊膜作为包绕晶状体物质的最外层基底膜 对于维持晶状体正常生理功能的重要性自不待言 然而 长期以来 囊膜对白内障手术本身和术后的意义 始终没有引起足够重视 直到现代显微手术概念的建立 人们才发现晶状体囊膜在现代白内障手术中已经发挥了越来越大的作用 因此 随着囊外白内障摘除 超声乳化手术以及人工晶状体手术的不断普及和提高 一个全新概念的手术方式 现代囊膜手术不断形成和完善 成为现代白内障手术的重要组成部分 晶状体的位置和大小 晶状体为双凸面体 婴儿期晶状体接近于球形 随着年龄增长 前面渐趋扁平 成年人晶状体直径约为9 10mm 平均厚度约为4 5mm 晶状体前后凸面交汇处即为赤道部 借助晶状体悬韧带使其悬挂于虹膜和玻璃体之间 图8 6 2 0 2 在年轻个体 晶状体与玻璃体之间有一环形区相连 称为玻璃体囊膜韧带 ligamentumhyaloidocapsul 这一环形区内的潜在腔隙称为Berger s间隙 30岁以下个体 由于在这一区域内存在着晶状体和玻璃体的致密粘连 因此不宜作囊内白内障摘出 晶状体的正常生理位置 构成了虹膜的可靠支持 如因各种原因致晶状体脱位 虹膜将因失去支持而出现震颤 由于晶状体纤维终生不断形成 并被向核心部压缩 因此晶状体自出生后逐渐增大 这种增大趋势到成年以后将变得越来越小 因此 成年人正常晶状体的大小差异较小 但在病理情况下 晶状体的厚度将发生明显改变 比如老年性白内障膨胀期 晶状体厚度可达7mm 而过熟期白内障 由于晶状体核下沉使晶状体显著变薄 可仅为2 5mm 前房深度一般指晶状体前极与角膜内表面间距离而言 正常平均为3 5mm 当闭角型青光眼急性发作时 前房深度明显变浅 而当因钝伤致房角后退或房角劈裂时 因晶状体虹膜隔后退而使前房加深 囊袋解剖 在现代白内障手术中 囊袋是实施许多手术步骤的重要场所 术后则是人工晶状体永久性固定的位置 据Ohmi和Apple等人对61只尸眼解剖材料测量发现 晶状体直径平均为9 6 0 39mm 睫状沟为11 1 0 5mm 而睫状突内径约为10 2mm 图8 6 2 0 3 当去除晶状体核及皮质后 囊袋呈虚脱状态 此时 前后囊膜贴附在一起 而直径却略有扩大 从正常的9 5mm增加到10 5mm 应用Miyake技术活体观察发现 植入12 0mm长的单片PMMA人工晶状体后 囊袋将因牵张而成椭圆形 大约为11 2 9 2mm 悬韧带具有相当好的弹性 一项尸解测量结果表明 分布在前囊膜的悬韧带可以被牵拉3 8mm的距离而不发生断裂 同正常悬韧带长度1 5 2 0mm比较几乎伸张了2倍 不过抗牵张强度随年龄而下降 大约每10年下降0 5mm 这在老年人群中 如何防止术中悬韧带离断 是一个很重要的研究课题 图8 6 2 0 4 8 6 2 0 5 适应症 单双眼不同成熟程度的老年性白内障并发性白内障继发性白内障儿童先天性白内障禁忌症 角膜内皮变性 晶状体脱位 全身情况不允许手术的病人 麻醉方式 球后麻醉球后麻醉 retrobalbaranesthesia 自下睑眶缘中 外1 3交界处皮肤进针 采取与眼球相切 沿矢状面 紧贴眶底进针 一直到赤道部 然后改变进针方向 即使针头略向上抬起 直指向球后视轴方向 按此方向继续进针 进入球后肌锥内 球后注射2 4ml2 利多卡因和0 75 布比卡因混合液 10min后即可显示麻醉效果 如果麻醉效果不满意 20 30min后可重复注射 如果手术时间过长 手术期间可以2 利多卡因做追加麻醉 球后注射完毕 应压迫眼球至少半分钟 以防止出血并促进药液扩散 手术切口 巩膜隧道切口 白内障手术配合要点 用物准备 白内障显微器械15件 输液器 1ml注射器 2 5ml注射器 5ml注射器 5ml粗针头注射器 纱块若干 棉签一包 胶带 手套若干 10 0非吸收眼科缝线 1 丝线碘伏 林格1瓶 500ml生理盐水1瓶利多卡因1支 盐酸肾上腺素 地塞米松 庆大各1支盐酸奥布卡因滴眼液 复方托呲卡胺滴眼液 氧氟沙星眼膏各一支特殊用物 1 准备显微镜 黏弹剂 透明质酸钠 2 患者术眼滴散瞳药 复方托呲卡胺滴眼液 3 植入人工晶状体前协助手术医生核对人工晶状体4 术后眼内挤入适量抗生素眼膏 术前准备 1 手术前一天请清洗头发 彻底清洁皮肤防止感染2 术前应遵医嘱滴用抗生素眼药水3 如有青光眼病史 应告知医生4 冲泪道5 冲洗结膜囊6 剪睫毛7 进行眼球上 下 左 右转动训练以便配合手术医师进行手术8 术前一天访视病人做好心理护理 做好足够的心理准备 保证生活规律及睡眠充足 手术当天病人准备 手术当天病人洗净眼部 不使用任何眼部化妆品手术当日门诊病人自行滴用散瞳药水 住院病人由护士滴散瞳药水测量血压 160 90mmhg以下 血糖 8 0mmol L以下入室反复训练患者注视显微镜灯光 保持良好的固视 以利于手术顺利进行 告知患者手术中不要咳嗽 因咳嗽会增加眼压不利于手术进行 手术中请勿移动头部或聊天 否则影响手术者操作 如有疼痛 胸闷等不适应告知医生 手术注意事项 1 冲洗液的配置方法 用500ml乳酸钠林格 半支盐酸肾上腺素 4支地塞米松或用500ml乳酸钠林格原液 2 1ml注射器3 黏弹剂的应用 ApplicationofViscoelastics 黏弹剂手术是近年来眼科显微手术的重大进展之一 有关黏弹剂的研究是一个发展极为迅速的领域 所谓黏弹剂手术 是指借助具有一定黏弹性 无毒 无抗原性的透明大分子胶体物质 在显微手术中注入到组织腔隙中 以起到填充 保护 润滑等作用 从而提高手术质量和安全性 黏弹剂手术是伴随着显微手术的发展而不断完善的 其在现代眼科显微手术技术领域内的重要性已被越来越多的人所认识和承认 手术步骤及护理操作配合 1 消毒 铺单递蘸有消毒液的棉签 棉球消毒皮肤 递中单和治疗巾置于患者脑后 治疗巾包头 递巾钳固定 最后依次递治疗巾3块 中单2个铺单 覆盖眼孔巾2 做结膜切口递眼睑撑开器牵开上下眼睑 递结膜镊提及 递结膜剪自10 2点剪开结膜 递显微手术刀清扫巩膜缘区 显示巩膜切口 3 做角巩膜切口 预置缝线递显微手术刀在角巩膜缘后界自10 2点做垂直 深达1 2巩膜厚度切开 递带针的10 0号线 持针器有11点 1点预置两根缝线4 打开前方 扩大切口递三角刀刺人前房 递结膜镊提及 递角膜剪扩大切口 5 截开前囊递截囊针呈 L 形切口截开前囊 再递吸有平衡溶液的注射器边灌注 截囊针边转动晶体核 边使核与皮质分离6 扩大角巩膜缘切口递显微手术刀 角膜剪扩大前房穿刺口 7 娩出晶体核递晶状体圈压在巩膜后唇中央上方处 再递斜视钩在下方角巩膜处稍加压 促使晶体核缓慢滑出 8 保持前房 后房和晶状体囊袋递黏弹剂注入前房 后房 晶状体囊内 9 扩大或者缩小角巩膜缘切口根据晶状体大小递显微手术刀扩大角巩膜缘切口 或者递针线 持针钳间断合两侧或一侧部分切口10 植入人工晶体与医生核对人工晶体类型与度数 无误后开到手术台上 用晶体植入镊植入型号合适的晶体 并用晶体调位勾调整到合适位置 11 缝合伤口 结膜注射 上眼膏 包扎递带针的10 0非吸收眼科缝线 持针钳 虹膜镊间断缝合角巩膜缘切口 递抗生素眼膏 纱块覆盖术眼 胶带固定 注意勿按压 防止人工晶体错位 12 观察病人血压 血氧正常后 嘱其坐起13 完善各种记录单 登记本 将人工晶体标签分别在护理记录单和植入物登记本上粘贴 并将剩余备份留在医生病例里14 再次进行手术安全核查确认无误 病人情况稳定 平车送回病房 术后护理 1 手术当天伤口轻度疼痛是正常反应 有时伴有头痛或恶心 这些症状一天后会渐渐消失 手术当日一般不对术眼做治疗 术后第二天揭开眼垫才点眼药 手术当日应尽量卧床休息 以室内活动为佳 避免过度活动 更要避免低头取物 保护术眼 由于眼垫遮挡术眼 影响立体视觉 嘱病人在室内和走廊活动时应放慢速度 护墙靠边行走 同时清除活动空间的障碍物 防止地面积水 2 术后进食易消化营养丰富食物 并保证充足饮水量 1000ml 日 以促进伤口愈合 勿进食需费力咀嚼的食物 如 蚕豆 甘蔗等 刺激性食物 如 辣椒等 有高血压和糖尿病患者 一定要继续控制血压和血糖 防止术后便秘 多吃蔬菜和水果 如出现便秘时应遵医嘱给予缓泻剂或灌肠剂 3 密切观察伤口敷料有无渗血及有无眼胀痛 如渗血量较多及胀痛时应时通知医生处理 避免一切引起眼球受压及被感染的因素 如咳嗽 打喷嚏 剧烈活动 用力挤眼 俯身取物 不洁毛巾擦眼睛等 4 术后一周内 请不要用水直接接触术眼 一周后在洗脸 洗头或淋浴时也应避免水进入术眼 因为眼内的伤口是你肉眼观察不到的 眼内的伤口愈合大概需要三个月的时间 5 术后用药 主要是以消炎药物为主 分为滴眼剂和口服药 有的还会有静脉滴药 术后的视力恢复需要一段时间 所以请大家不要有过多的心理压力 很多患者的视力在三个月后才恢