工伤申请书范文

工伤申请书范文 工伤申请书范文篇一:工伤认定申请书范文工伤认定申请书申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。 被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺区XXXXXXXX法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。 请求事项:请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。 事实与理由:申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。 XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。 申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。 根据工伤保险条例的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致广州市番禺区劳动和社会保障局申请人:XXXXxx年2月14日篇二:工伤鉴定申请书样本想学法律?找律师?请上工伤鉴定申请书样本工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日请求事项:请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由:申请人是公司职工,于年月签订劳动合同(建立劳动关系),在岗位工作。 在年月日上班时间,在地点发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。 申请人受伤后,在市医院治疗,诊断为,现已住院治疗个月,花费医药费元。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致县(市)劳动和社会保障局附:相关证据材料有法律问题,上法律快车/retype/zoom/5e155700e2bd960591c67723?pn=2&x=0&y=1275&raww=168&rawh=44&o=png_6_0_0_135_1148_126_36_&type=pic&aimh=44&md5sum=cf9fb153c60567639573a67a382a8ce7&sign=822317cf83&zoom=&png=8004-&jpg=0-0”target=“_blank”点此查看申请人(签字):年月日有法律问题,上法律快车/篇三:工伤认定申请表填表范本工伤认定申请表填表范本编号:工伤认定申请表申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码:55XXX联系电话:13XXXXXXXX填表日期:20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真