癫痫精彩课件

癫痫的诊断与治疗进展 癫痫的定义 癫痫 epilepsy 是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性 反复发作的临床综合征 癫痫发作 epilepticseizure 是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然 短暂 异常的过度放电 临床上因过度放电的起始部位和传递方向不同 而出现一过性 但可自行恢复的各种表现 癫痫发病机制 神经元过度放电大脑皮层由120 140亿个神经元组成 神经元之间以突触的方式进行信息传递 其突触方式以化学突触为主 神经元的兴奋和抑制恰当配合相互制约 维持正常的生理功能 癫痫发病机制 1电生理 神经元膜内外存在一定的电位差 通常为内负外正 60mV 90mV2离子及离子通道 主要钙 钾 钠及氯离子钙内流兴奋递质释放钠内流去极化达阈电位产生兴奋性突触后电位 EPSP 3神经递质 r 氨基丁酸 GABA 是脑内主要的抑制性神经递质 谷氨酸 Glu 是脑内主要的兴奋性神经递质4生化 免疫5遗传 癫痫发病机制 癫痫产生的基本条件 神经元兴奋性增加过度同步化发放 去极化飘移 EPSP离子通道异常静息电位稳定性神经元单 离子分布异常反复兴奋环路个动作电位突触兴奋性突触抑制性高度同步化的动作电位爆发癫痫 发病情况门诊和急诊12 28 人群发病率2 5 3 5 万人群患病率35 80 万全国约有患者700 900万我市约有患者14000 32000人 遗传 父母亲直接遗传极少见近亲中增加2 6 患病率特殊类型定位影响功能全身性癫痫伴发热19q13 1钠通道良性新生儿惊厥20q13 3钾通道夜间额叶癫痫20q13 2钙通道 年龄 与发作类型相关20岁多见继发性癫痫 癫痫及癫痫综合征的国际分类 特发性癫痫 idiopathicepilepsy 全身性部分性症状性癫痫 symptomaticepilepsy 全身性部分性隐源性癫痫 cryptogenicepilepsy 全身性部分性 特发性癫痫 原发 发病与年龄相关性强 儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征 精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常有自愈的倾向 一般于青春期前后痊愈通常只需单药治疗 monotherapy 且中小剂量即可奏效 很少需要多药联合治疗 polytherapy 症状性癫痫 继发 年龄相关性不如原发性癫痫明显多有较为明确的病因发作相对较多 甚至呈癫痫持续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人属于难治性癫痫基本仍选择单药治疗 单药治疗不能奏效可选择两种或两种以上的药物治疗 国际癫痫发作分类 InternationalLeagueAgainstEpilepsy 1981 部分性发作 源于数量有限的神经元 通常限于同侧大脑半球 整个发作过程中始终可保持局限化 亦可进一步扩散到全脑范围 部分性发作 PartialSeizures 简单部分性发作 无意识障碍 运动症状 感觉症状 植物神经症状 精神症状复杂部分性发作 有意识障碍 从简单部分性发作开始继之有意识障碍 开始即有意识障碍部分发作继发全身发作 全身性发作 典型大发作 特征 意识丧失和全身抽搐临床分期 先兆期 痉挛发作期强直期 20秒许阵挛期 1分钟许痉挛后期 10余分钟至数小时癫痫持续状态 重症和急诊短期 频繁 间歇期意识无恢复 全身性发作失神发作肌阵挛发作1肌阵挛发作2强直发作强直阵挛发作失张力发作1失张力发作2失张力发作3婴儿痉挛症 简单部分性发作 简单部分性运动性发作简单部分性感觉性发作特殊感觉性发作视 枕 单纯性幻视 颞 复杂性幻视听 颞叶 嗅 钩回 颞眶面 岛叶味 杏仁核 岛叶 前庭 岛叶 颞叶植物神经性发作 局部性 不伴意识障碍 简单部分性发作特殊表现 部分性癫痫持续状态Jackson 杰克森 发作继发性全身性发作Todd麻痹间脑癫痫头痛型及腹痛型癫痫诊断依据 发作性症状 EEG痫样放电 AEDs有效 排除了其他非癫痫性发作性疾病 复杂部分性发作精神运动性癫痫 伴意识障碍 病灶多在颞叶 特殊感觉性发作 幻嗅 幻视 幻听等记忆障碍发作 熟悉感 陌生感 失真实感情感障碍发作 恐惧 焦虑 不安 愤怒 忧郁 欣快思维障碍发作 妄想 强迫思维自动症简单自动症 摄食 口咽 自动症 行为自动症复杂自动症 夜游症 漫 神 游症 失神发作 简单性失神发作自动症性失神发作肌阵挛性失神发作失张力性发作少年期失神发作 典型失神发作 小发作 短暂意识丧失 5 20秒 30秒无先兆和局部症状突发和突止脑电图呈3Hz棘 慢波发放年龄 5 12岁 15岁以上极少 单纯性失神发作 典型失神发作 6 12岁儿童多见突发突止意识障碍 持续5 30秒工作 活动 步行时发生 动作中顿 不跌倒 日发数次至上百次发作过程不能回忆EEG 3Hz棘慢波综合 过度换气 HV 易诱发 自动症性失神发作 失神发作自动症 发作性意识障碍简单自动症的表现 摄食 行为自动症 与CPS 脉络丛卒中 鉴别 发作时间短 无先兆 无颞叶损害证据 3HzS Wcomplex HV易诱发 肌阵挛性失神发作 两侧对称眼 面 上肢 躯干短暂肌阵挛伴或不伴意识障碍EEG 3HzS W或多棘波慢波综合2 3HV可诱发 1 2闪光可诱发 儿童期良性中央 颞区棘波灶癫痫 BCECT 多在3 13岁发病 约占儿童癫痫15 20 局限性口面部运动或感觉性发作 继发性全身性发作多在睡眠中发作EEG 中央 颞区棘波发放注意与睡眠肌阵挛鉴别预后良好 对AEDs有良效 青春期自愈 West综合征 婴儿痉挛 婴儿期 生后4 6个月 起病多种原因引起 胎儿期 围产期 生后 点头样 鞠躬样痉挛发作醒后或睡前密集发作 连续数次至数十次智力发育障碍可伴失神发作 跌倒发作EEG 高幅失律 获得性癫痫失语症 多在10岁前发病一次癫痫后急性失语或多次癫痫后逐渐失语运动性 感觉性或混合性失语AEDs治疗发作控制后言语功能可获改善 热性惊厥 febrileconvulsion FC又称高热惊厥乳幼儿期 6m 6y 非CNS感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作FC前无无热惊厥非FC CNS感染 CNS疾病 严重全身代谢紊乱 明显遗传性疾病 新生儿期惊厥 1983 热性惊厥临床类型 热性惊厥与癫痫 FC转变为Ep发病率2 7 转变时间 1年40 70 3年37 77 4年85 危险因素 复杂性FC EP家族史 CNS缺陷 EEG有异常 热性惊厥复发 复发率 33 25 40 复发时间 首发后2年内危险因素 初发 1岁 复杂型 NS异常体征 家族FC EP史 热性惊厥复发预防方案 热期突击短期用AEDs凡FC均用AEDs数年复杂型 高危因素者长期使用AEDs高危因素1岁内起病 CNS缺陷多次复发 产伤 缺氧史近亲EP史 EEG有异常有无热惊厥 惊厥状态 局限性惊厥 热性惊厥的治疗 发作期安定 0 2 0 5mg kg 静缓注 0 5mg kg直肠给药频繁发作 持续状态 按持续状态治疗降低体温 治疗原发病发作间期 有高危因素者用AEDs在2年以上主要药物 德巴金 VPA 20 30mg kg d苯巴比妥 PB 4 5mg kg dTPM3 5mg kg d 其它小发作 复杂性失神发作 伴自动症肌阵挛发作 肌肉抽动不典型小发作 脑电图不典型 复杂部分性发作 精神运动性发作 主要是继发性癫痫病变主要在颞叶和边缘系统自动症 癫痫诊断步骤 是不是癫痫是哪种发作类型或癫痫综合征病因生活质量评估 癫痫诊断要靠 他 HE H History 病史 E EEG 确诊不能依靠它 地形 血流 CT 核磁找病因功能磁共振脑磁图 病史关键在发作发作重点有三个开始 中间和结束逐项询问莫漏过 发发作的三个重点阶段 发作开始 先兆 起始部位 有无意识丧失 发作中间 发作形式 持续时间发作结束 发作后状态 有无肢体瘫痪 鉴别诊断 癔病晕厥短暂脑缺血发作偏头痛代谢性疾病 糖 氨基酸及钙代谢 我国癫痫治疗存在的问题我国癫痫治疗存在的问题 大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗 据统计有70 80 的癫痫患者未治疗或治疗不正规 其中活动性癫痫的治疗缺口达到61 8 75 6 社会对癫痫病人的认识理解支持不够 有歧视现象 癫痫治疗新目标 癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作更重要的是使健康状况得到全面改善没有癫痫发作提高生活质量癫痫治疗目标是 在控制发作与提高生活质量间找寻最佳结合点 抗癫痫机制 调节电压依赖性钠离子通道增加r 氨基丁酸 GABA 介导的抑制性神经传递调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道阻断兴奋性神经传递 治疗 病因治疗对症治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题 治疗的必要性 癫痫发作的自愈问题 30 上下良性癫痫 儿童良性癫痫等发作对脑部的影响 神经元丧失等发作的危险性 外伤 突然意外的死亡 制定最适合的治疗方案 必须考虑患者年龄 病史 目前发作形式和病因 也应考虑我们是否熟悉备选药物的药化动力学 适用范围和副作用 开始治疗的时间 应遵循个体化原则 传统的观点认为 单次痫样发作不是癫痫 第二次发作可确诊癫痫 不必行脑电图检查 首次不明原因发作后 复发的危险性为33 在这些复发患者中 25 仅发生两次 对于许多儿童发作并未造成严重危胁 不必急于治疗 初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗 越早开始治疗并控制发作 患者发展为顽固性疾病的机会就越少 对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征 如果延误治疗可能产生灾难性后果 经典抗癫痫药作用机制 传统的一线AED能控制80 新诊断的癫痫病人发作仍有20 左右的发作虽经正规治疗仍然不能控制 此即难治性癫痫 理想的抗癫痫药 口服吸收迅速 高生物利用度长t1 2 病人间药动学易变性低 体内不会代谢 不和血浆蛋白结合 不会诱导或抑制肝酶 相互作用少从肾排出 为线性动力学长期应用无慢性不良反应 无畸变更理想的是作用机制是多种的 且为广谱的 最好价廉的 药物治疗的一般原则 药物的选择部分性发作 单纯部分性 复杂部分性及继发全身强直一阵挛性 卡马西平或苯妥英为首选 丙戊酸可能效较差 巴比妥类过去作为首选药物虽有效 但因其毒性多见故不常用 药物治疗的一般原则 全身强直一阵挛性发作首选为丙戊酸 卡马西平和苯妥英 其次为巴类妥类 如单药治疗无效 丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半 药物治疗的一般原则 失神发作首选乙琥胺或丙戊酸 二线药为氯硝西泮 卡马西平 苯妥因 苯巴比妥可加重失神发作 若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物 如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药 药物治疗的一般原则 强直性发作首选药物为卡马西平 丙戊酸及苯妥英 药物治疗的一般原则 失张力性发作或非典型失神发作以氯硝西泮及丙戊酸为首选药 药物治疗的一般原则 肌阵挛发作首选药物为氯硝西泮 丙戊酸 药物治疗的一般原则 常用抗癫痫药物的合理应用苯妥英 常用剂量为200 350mg d 儿童5 8mg kg d 有效血浓度10 20ug ml Tss为7 10d 主要副作用为皮疹 复视 共济失调 齿龇增生 低血钙 剥脱性皮炎 淋巴结肿大 系统性红斑狼疮等 药物治疗的一般原则 常用抗癫痫药物的合理应用丙戊酸 常用剂量600 2000mg d 儿童30 40mg kg d 分3 4次口服 Tss为3 6d 有效血浓度为50 100ug ml 主要副作用为皮疹 共济失调 体重增加 肝病 血小板减少 药物治疗的一般原则 卡马西平 常用剂量为300 1200mg d 儿童为7 5 20mg kg d 有效血浓度为4 10ug ml Tss为5 14日 副作用为皮疹 白细胞减少和共济失调 药物治疗的一般原则 苯巴比妥 主要对强直阵挛性发作及部分性发作有效 成人常用60 180mg d 有效血浓度为10 40ug ml Tss为14 28日 副作用为皮疹 共济失调 嗜睡 乏力 药物治疗的一般原则 氯硝西泮 氯硝安定 用于失神小发作 肌阵挛发作 Lennox Gastant综合征 剂量 成人4 8mg d 儿童0 01 0 03mg kg d 0 05mg kg d 副作用为嗜睡 眩晕 共济失调 药物治疗的一般原则 拉莫三嗪 lamotrigine 作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放 用于难治的部分性发作的继发全身强直 阵挛发作 片剂为50mg或100mg 药物治疗的一般原则 拉莫三嗪 lamotrigine 50mgqd 2W 50mgBid 2W 100mgBid 一般用量为400mg 最大600 700mg 儿童剂量2mg kg d 分早晚2次服 第3 4周增为5mg kg d 分早晚2次服 第5周开始每周增加2 5mg kg d 分2次服 最大不超过15mg kg d 药物治疗的一般原则 妥泰 topiramete 作用机制为减少痫样放电 加强GABA作用 及对抗谷氨酸 用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作 药物治疗的一般原则 坚持单药治疗对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗 在排除 剂量不足 选药错误 服药不规则等 而确认单药治疗失败后 方可加有用第2种药物 药物治疗的一般原则 换药原则当首选药物治疗失败 可另选他药作为单药治疗或添加治疗 在转换期间两药均应达到足量 药物治疗的一般原则 换药原则单一种药物经过一定时间应用确认无效 需要换另一种药时 宜逐步替换 过渡时间可考虑过稳定浓度时间 至少有3 7日作为过渡时间 递减旧药及递增新药 但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药 药物治疗的一般原则 药物剂量的调整一般开始剂量宜小 然后调整到既能控制发作 又以不产生中毒反应为宜 除临床观察外 药物血浓度测定可作为重要依据 药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用苯妥英钠 卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统 合用时会使各种药物的血浓度降低 药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点 使游离成份增加 药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时 可导致意识不清扑米酮与苯巴比妥作用相同 无合用之原则拉莫三嗪与丙戊酸合用时 可使各自血浓度增加 药物治疗的一般原则 合理联合用药最好搭配丙戊酸 乙琥胺全部 拉莫三嗪 丙戊酸 卡马西平 全部 妥泰 苯巴比妥 全部 包括丙戊酸 卡马西平 苯妥英 苯巴比妥 可能发生认知或精神不良反应 药物治疗的一般原则 合理联合用药较好搭配卡马西平 丙戊酸卡马西平 苯巴比妥苯妥英 丙戊酸苯妥英 苯巴比妥 药物治疗的一般原则 合理联合用药不好搭配苯妥英 卡马西平丙戊酸 苯巴比妥 药物治疗的一般原则 2种抗癫痫药合用时血药浓度变化 药物治疗的一般原则 减量和停服在最后一次癫痫发作后 根据发作类型原来发作频率 毒性反应大小和病人工作情况 再继服2 5年 失神发作 特发性强直阵挛发作 小儿良性癫痫服2 3年 然后逐步停药 停药的时间 全身强直阵挛发作不小于1年 失神发作不小于6月 有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用 明确癫痫 第一次发作 第二次发作 观察 有发作 治疗 单药 中量 消除诱因 仍有发作 血药浓度监测 浓度不够 浓度已够 增加剂量 合并用药 换药 发作控制3年以上 外科治疗 仍有发作 渐减停药 癫痫的治疗策略 AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南 AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南 主要指南的最新趋势 主要趋势 一 下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用 特别是避孕药等 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期 主要指南的最新趋势 主要趋势 二 尽量单药治疗第一次单药治疗失败 换一种药物仍然采取单药治疗 换药过程应谨慎进行 在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后 认为患者所受到的利益大于带给他的不利 例如副作用 主要指南的最新趋势 主要趋势 三 个性化治疗儿童 认知功能 语言能力处于生育年龄的妇女 尽量选择新药治疗 考虑与口服避孕药的相互作用 目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢 致畸性尽量避免使用丙戊酸老年人 药物的相互作用对认知功能的损害 主要指南的最新趋势 三大新趋势1癫痫患者的认知功能一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重 特别是对儿童和老年人来说2生活质量评估癫痫的影响应超越发作本身 应从整体生活质量考虑3个性化的治疗药物的选择 应权衡疗效与安全性 达到最佳的平衡 药物的剂量应首选单药治疗 第一 二个药均应单药治疗 特发性全面发作一线用药 肌阵挛丙戊酸钠拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 失神发作丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪 复杂部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪 症状性部分性发作一线用药 单纯部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 症状性部分性发作一线用药 继发性全面发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪丙戊酸 StevenKarceski MarthaMorrell Dan