癫痫持续状态

癫痫持续状态 statusepilepticus SE 定义 1964年 癫痫发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现 从而造成不变而持久的癫痫状态 1981年 癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复 2001年 超过大多数病人持续的时间后 发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复 Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作 GTCS 的临床观察发现 强直期 20秒 阵挛期 30秒 Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒Theodore等通过视频脑电图监测证实 继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒 16 108秒 Shinnar等报道儿童一次惊厥性癫痫发作持续时间一般不超过4分钟 Lowenstein等建议在成人及儿童 5岁 中 将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上 1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定义 是指癫痫的严重程度 一次发作后短时间内另一次发作 两次发作间持续昏迷及衰竭状态 1964年国际抗癫痫联盟 ILAE 建议癫痫持续状态的定义 发作持续足够长的时间或频繁的发作形成固定的 长时间的癫痫状态 1993年美国癫痫基金会推荐的定义为 癫痫持续状态是两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作超过30min 癫痫持续状态分类 全面性癫痫持续状态 全面性强直阵挛癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态 Kojevnikov部分性持续性癫痫 持续性先兆 边缘叶性癫痫持续状态 伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态 癫痫持续状态的分类 1945年Lennox首次报道失神持续状态 ASE 1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作持续状态 CPSE 1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫痫持续状态 NCSE 与惊厥性癫痫持续状态 CSE 两种类型 2001年ILAE对癫痫状态分类 1 全面性癫痫持续状态 全面性强直阵挛性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 2 局灶性癫痫持续状态 部分性持续性癫痫 持续性先兆性癫痫持续状态 惊厥性SE CSE convulsivestatusepileptius以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SE NCSE nonconvulsivestatusepilepticus以意识障碍 精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态 ESE electricalstatusepilepticus脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上无临床发作 癫痫持续状态的相关概念 NCSE的定义是 意识障碍或反应性障碍而无惊厥 持续至少30min EEG应有持续性癫痫样活动 对静脉应用抗癫痫药 AEDs 有可见的临床及EEG效果 1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会把临床癫痫持续状态分为 1 全身强直阵挛发作癫痫持续状态 2 失神发作癫痫持续状态 3 复杂部分性癫痫持续状态 4 部分性发作癫痫持续状态 实际上 在临床工作中 根据有无惊厥发作可分为惊厥持续状态和非惊厥持续状态 而其中临床最多见的是 全身强直阵挛持续状态和非惊厥持续状态中的失神持续状态 ASE 和复杂部分性持续状态 CPSE CPSE的诊断标准 反复复杂部分性发作 CPS 发作间意识不恢复 或持续朦胧状态 周期性无反应或反应不完整 30min EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现 静脉应用抗癫痫药后临床及脑电图均迅速好转 ASE诊断标准 主要症状为意识障碍 从淡漠 反应慢到消失 但无昏迷 30min EEG为失神样改变 静脉用抗癫痫药后临床及EEG均迅速好转 病因 高热惊厥20 癫痫30 慢性中枢神经系统疾病20 多数有脑瘫 智力低下或其它中枢神经系统异常急性症状性癫痫持续状态30 治疗目的 尽快终止发作 一般应在SE发生的10分钟内终止发作 保护脑神经元 查寻病因 去除促发因素 保护心 肺功能 癫痫持续状态的处理 SE的治疗包括4个方面 终止发作 防止复发 处理促发因素及治疗并发症 全面性惊厥性癫痫持续状态治疗 一般措施10分钟内终止发作的治疗超过10分钟终止发作的治疗维持治疗病因治疗治疗中的评价 一般措施 保持呼吸道通畅 给氧 监护生命体征 呼吸 心脏功能 血压 血氧等 建立大静脉输液通路 对症治疗 维持生命体征和内环境的稳定 根据具体情况进行实验室检查 如全血细胞计数 尿常规 肝功能 血糖 血钙 凝血象 血气分析 ADEs血药浓度监测等 10分钟内终止发作的治疗 安定 地西泮 为首选药物 首次静脉注射0 3 0 5mg Kg 注射速度 2 5mg min 于15分钟后重复给药 或用100 200mg安定溶于5 葡萄糖溶液中 于12小时内缓慢静脉滴注氯羟安定 劳拉西泮 脂溶性小 半衰期为安定一半 强度是安定5倍 有效作用时间可达12h 静脉注射成人推荐用药剂量4mg 注射 2mg min 于10 15分钟后按相同剂量重复给药 12小时内用量一般不超过8mg 12岁慎用 苯妥英钠 成人静脉注射每次150 250mg 注射速度 50mg min 需要时30分钟后可再次静注100 150mg 一日总量不超过500mg 磷苯妥英 是苯妥英钠的前体药 药理特性与苯妥英钠相同 应用剂量相等 水溶性 局部刺激小 超过10分钟终止发作的治疗 请专科医生会诊 治疗 如有条件进入ICU治疗可酌情选用下列药物 咪达唑仑 0 05 0 1mg kg h异丙酚 1mg kg 每3 5分钟重复1 2mg kg最大量10mg kg 维持5 10mg kg h必要时请麻醉科协助治疗有条件者进行脑电图监测 维持治疗 控制发作后 应立即应用长效AEDs苯巴比妥10 15mg Kg肌肉注射 每8小时一次根据发作类型选用口服AEDs 必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥 病因治疗 确定病因进行病因治疗 治疗中的评价 多数病例需脑电图检查 在等待脑电图结果时 不能延迟治疗 如患者临床发作活动停止 意识恢复 不需脑电图监测 如抽搐已停止 而意识状态未迅速恢复 应做脑电图 以明确放电的发作活动是否停止 全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范 10min 30min 60min 明确诊断 通畅气道 吸氧 稳定患者生命体征及监测 血液检查 快速了解病史和查体 寻找病因 建立静脉通道 生理盐水 心电监护 必要时静脉给予安定 苯妥英钠 条件允许时可行脑电图监测 如果病情平稳可行头CT检查 清理呼吸道分泌物 必要时静脉给予碳酸氢钠 pH 7 0 处理高热 必要时气管插管 若仍持续发作可静滴苯妥英钠 苯巴比妥 咪唑安定 戊硫代巴比妥 戊巴比妥或异丙酚全麻 若仍持续发作行气管插管 转入ICU 行腰穿胸片检查 呼吸循环支持 治疗药物 理想的抗SE药物应有以下特点 能静脉使用 因为临床上惊厥持续5min以上 就要考虑静脉给药 肌肉注射吸收慢而不可靠 故不提倡 可快速进入脑内 阻止癫痫发作 且在脑内存在时间足够长 因而可防止再次发作 不引起难以接受的副反应 尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无 一 常用一线药物 1 地西泮 diazepam 安定 长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物 一般1 2min即可生效 80 患儿都能在5min内迅速止惊 作用可维持15 30min 静脉给药 常用量每次0 3 0 5mg kg 最大剂量10mg 次 本药分布半衰期短 很快再分布到脂肪组织 使脑浓度下降 可导致惊厥再次发作 必要时15 30min可重复上述剂量一次 24h内可用2 4次 缺点是抑制呼吸 对已用过苯巴比妥的病人更应慎重 2 氯硝西泮 clonazepam 亦称氯硝安定 抗痫效果较地西泮强5 10倍 对绝大多数患者有效 且半衰期较地西泮长 维持时间可达2 6h 一般剂量为每次0 03 0 06mg kg 个别可达每次0 05 0 08mg kg 副作用 嗜睡 肌无力 抑制呼吸较安定强 3 劳拉西泮 lorazepam 静脉注射很容易透过血脑屏障 作用迅速 2 3min内生效 强度是安定的5倍 作用时间比地西泮长 可维持12 48h 抗痫谱广 国外常用作癫痫持续状态首选药 4 咪哒唑仑 midazolam 咪唑安定 力月西 是一种新型的水溶性BZDs 稳定 刺激性小 吸收迅速 但作用时间短 它不仅可用于静脉 也可以肌肉注射 剂量 首次0 1mg 0 2mg kg静脉注射后 0 05 0 1mg kg h维持静脉点滴 NS20ml 力月西5mg0 2ml Kg h泵入 由于BZDs类作时间短 须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE 尤其是前者与BZDs合用可使94 的SE停止发作 5 苯妥英钠 phenytoin 静脉注射负荷量为20mg kg 溶于生理盐水或注射用水 注射速度每分钟1mg kg 50mg min 该药注射不能太快 否则会引起血压下降 心率减慢 甚至心跳停止 用药时须注意监测心率和血压 苯妥英钠属碱性药物 只能用生理盐水稀释 且不能肌肉注射 6 苯巴比妥 phenobarbital 静脉注射负荷量为15 20mg kg 注射速度 50mg min 一次剂量 0 3g 负荷量后10 20min起效 虽然血 脑平衡需要1h以上 但可很快达到有效浓度 15 50ug ml 因其半衰期很长 故维持时间也长 可达6 12h 7 丙戊酸钠 valproate 德巴金 对70 85 的SE有较好的控制效果 首次剂量10 15mg kg静脉推注 以后按1 2mg kg h速度静脉滴注 总量20 30mg kg 它具有广谱 耐受性好的特点 无呼吸抑制及降压的副作用 二 二线用药 1 副醛 paraldehyde 50 副醛溶液10 20ml 次 儿童剂量为0 07 0 35ml kg 保留灌肠或臀部深处注射 2 利多卡因 lidocaine 对某些难治性癫痫持续状态速效而安全 静脉注射 首剂1 2mg kg静脉缓注 以后每分钟20 40ug kg维持 该药具有作用快 维持时间短 不降低意识水平 不抑制呼吸等优点 但剂量过高可致心律紊乱 血压下降 体温不升 因而需要心电监护和密切的临床观察 3 磷苯妥英 fosphenytoin FPHT 是苯妥英钠的前体 是目前最为理想的急救新药 据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍 三 难控制癫痫持续状态的用药 如果选用了一线抗癫痫药 并用了充分的剂量 在1h以后仍没有控制惊厥 就要考虑使用全身麻醉 应在ICU监护下进行 并应持续脑电图和脑功能监测 随时观察麻醉下惊厥的情况 在惊厥控制后 至少维持2h 再缓慢撤药 1 硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类麻醉剂 静脉注射或肌注 开始缓慢静脉 每次剂量4mg kg 之后维持3 5mg kg h 本药有较强的中枢性呼吸抑制的副作用 应事先备好气管插管或呼吸机 随时准备呼吸的抢救 2 阿米妥钠为中效巴比妥类药物 剂量为0 5g加工生理盐水100ml中 静注速度为0 05g min 缓慢静滴 惊厥控制后立即停药 应备有人工呼吸机 四 非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗 非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命 但可致不可逆性脑损伤 所以一旦诊断明确 也应及时控制发作 复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠 苯二氮草类药物治疗 失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物 丙戊酸钠治疗 五 癫痫持续状态的处理流程 第一步 诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史 查体 注意呼吸道是否通畅 呼吸和循环是否稳定 吸氧 必要时气管插管 并开放静脉 第二步 发作超过 min 血液检查 血常规 生化 快速血糖 尿素氮 肝功能 血气分析 根据病史决定是否做毒物检测 抗癫痫药的血浓度 怀疑低血糖则给予50 葡萄糖静脉推注 第三步 发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0 3mg kg 速度 2mg min静推或罗拉 Lorazepam 0 1mg kg 静推速度 2mg min 如发作持续可重复使用 推荐 用磷化苯妥英钠负荷量20mg kg静脉滴注 不超过150mg min 静脉应用丙戊酸 以10 20mg kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注 然后以1 2mg kg h 静脉维持 推荐 第四步 如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态 应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况 监测血氧饱和度 血压 心率 准备气管插管并进行EEG监测 并可采用下列药物之一 1 苯巴比妥20mg kg负荷量静滴滴入速度50 100mg min 后予0 5 5mg kg h 静滴维持 经典方法 2 咪唑安定 Midazolam 0 15 0 20mg kg负荷剂量 然后0 1 0 6mg kg h 静滴维持 推荐 3 异丙酚 Propofol 1 2mg kg负荷剂量 然后3 10mg kg h 静滴 达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式 第五步 仍不控制则全麻 在发作停止12 24h后可停用静脉用抗癫痫药物 第六步 确定和治疗可能存在的病因 神经系统疾病 注意并发症的处理 六 其它治疗 降颅压 糖皮质激素治疗惊厥控制后的后续治疗 儿童癫痫 起病年龄特点 儿童发病率高于成人 为151 10万 年 成人为35 10万 年婴幼儿期是发病的第一个高峰 1