神内常见急症识别与处理

神经科常见急症识别与处理 神经内科焦冬生 2016 09 意识障碍 头痛 脑卒中 癫痫 PART 意识障碍 意识障碍 意识是个体对周围环境及自身状体的感知能力 意识是较高级的大脑功能 人类在清醒时 能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象 与过去类似的经验加以联系 进行比较 作出判断 确定其意义 这种机能便是意识 思维活动 随意动作和意志行为是意识活动的具体表现 这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍 严重的称为昏迷 维持意识正常状态的主要神经结构脑干上行网状激活系统丘脑大脑皮质 意识活动包括觉醒和意识内容两方面 当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍 而意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成 意识障碍 颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统 如大脑广泛急性炎症 幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等 均可造成严重意识障碍 颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识 例如 颅外病变所引起的缺血缺氧 可致脑水肿 脑疝形成 或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止 均可间接影响脑干网状结构上行激活系统或大脑皮质 肝脏疾病时的肝功能不全 代谢过程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒 形成假介质 去甲新福林 苯乙醇胺 取代了去甲肾上腺素 竞争性抑制 从而发生肝昏迷 各种酸中毒情况下 突触后膜敏感性极度降低 亦可致不同程度的意识障碍 低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢 可致低血糖性昏迷等 意识障碍 步骤1 生命体征评价与支持步骤2 病史采集意识障碍的发生过程 伴随症状等 既往内外科系统病史 糖尿病 肝 肾疾病病史 呼吸系统疾病 营养障碍 酗酒 服药史 平时的意识水平 智能 言语 与家人的交流 尿便 肢体活动情况 意识障碍 步骤3 内科系统查体呼吸模式的改变间脑或以上水平 潮式呼吸中脑 潮式呼吸或深大呼吸中脑下部或桥脑上部 长吸气呼吸桥脑下部和延髓上部 共济失调式呼吸体温发热 感染 中枢神经系统的原发感染 或内科系统感染引起的感染中毒性脑病 低体温 休克 镇静药物过量 血压高血压 高血压脑病 高颅压的继发反应 低血压 休克 中枢性循环衰竭 意识障碍 气味酒味 急性酒精中毒肝臭味 肝昏迷烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒大蒜味 有机磷中毒氨味 尿毒症其他情况肝昏迷 皮肤粘膜黄染 肝脾肿大 腹水 扑翼样震颤肺性脑病 紫绀 气喘 桶状胸 肺部罗音尿毒症脑病 透析性脑病时 全身肌阵挛发作 意识障碍 步骤5 神经系统查体意识障碍水平的判断脑膜刺激征伴发热 中枢神经系统感染不伴发热 蛛网膜下腔出血 脑室出血 脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔 脑膜癌病等瞳孔改变一侧瞳孔散大 脑疝 中脑脑血管病 肿瘤 后交通动脉瘤 一侧瞳孔缩小 Horner综合征 双侧瞳孔缩小 桥脑出血 镇静药物中毒 双侧瞳孔散大 癫痫 脑疝晚期 意识障碍 眼球位置或活动异常双侧眼球不同轴 脑干病变所致的核性或核间性眼肌麻痹 眼动神经受损 双侧眼球同轴 凝视麻痹 大脑半球或桥脑病变 眼底视乳头水肿 高颅压急性眼底出血 SAH 瘫痪面瘫 压眶时面部的收缩动作 呼吸时面部肌肉动度 肢体瘫痪 肢体对痛刺激的躲避反应 肢体坠落实验 足外旋 意识障碍 步骤六 辅助检查影像检查 CT MRI病人只要无绝对禁忌 应尽一切可能完成 能够明确绝大部分脑血管病 肿瘤 外伤等造成的意识障碍 影像检查可能发现不了或可能漏诊的情况 CT 代谢性脑病 脑干及小脑梗死 少量的蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 中枢神经系统感染 肿瘤的脑膜转移 MR 代谢性脑病 脑缺血 低灌注 蛛网膜下腔出血 中枢神经系统感染 肿瘤的脑膜转移 血 尿常规 血气 生化 血氨等毒物检查腰穿 压力 常规 生化 免疫 涂片 细菌培养 病毒抗体 肿瘤标志物 对中枢神经系统感染 蛛网膜下腔出血 高颅压等诊断具有决定性意义 在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重 特别是要有确切把握排除后颅窝的占位性病变 意识障碍 意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障碍 内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降 但不是绝对的 特别是低血糖表现花样繁多 可能以偏瘫等脑血管病的形式发病 通过详细的病史 查体和相关辅助检查一般能够明确诊断 意识障碍 一种特殊类型的意识障碍 谵妄定向力和自知力差 明显的错觉和幻觉 以幻视为主 躁动不安 失眠 高龄患者多见 夜重昼轻 往往没有肢体瘫痪等定位体征 构音清楚 没有失语而言语内容不正常 病因代谢性脑病 脑炎 酒精戒断 重大的疾病 创伤 骨折 大手术 高热 心肌梗死 呼衰等 处理给予镇静治疗后 氟哌啶醇等 多数能在较短时间内缓解 必要时可给予利培酮 奥氮平等 PART 头痛 头痛 国际头痛疾病分类 ICHD 第一部分 原发性头痛1 偏头痛2 紧张型头痛3 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4 其他原发性头痛第二部分 继发性头痛5 头痛由于头和 或颈部外伤6 头痛由于颅脑和颈部血管疾病7 头痛由于非血管性颅内疾病8 头痛由于物质或物质的的戒断9 头痛由于感染10 头痛由于内环境稳定失调疾患11 头或面痛由于头颅 颈部 眼 耳 鼻窦 牙 口腔或其他面部或头颅构造疾患12 头痛由于精神疾病第三部分 颅神经痛 中枢性和原发性面痛13 颅神经痛和中枢源性面痛14 其他头痛 颅神经痛 中枢性或原发性面痛 头痛 头痛 对于病情稳定的慢性头痛患者 如无特殊体检发现 一般不推荐常规进行腰穿 脑电图 神经影像学等检查 可对症处理观察 如果发现下列情况 应警惕继发性头痛的可能 可考虑进行进一步的检查以明确诊断 1 突然发生的头痛 需考虑蛛网膜下腔出血 脑出血 瘤卒中 脑外伤 颅内占位病变 尤其是后颅窝占位病变的可能 可行神经影像学 腰穿等检查 2 逐渐加重的头痛 需排除颅内肿瘤 硬膜下血肿等可能 神经影像学检查可以鉴别 对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能 3 伴有系统性病变征象 如发热 颈强直 皮疹 的头痛 应注意颅内感染 系统性感染 结缔组织疾病 血管炎等可能 除了神经影像学检查外 可进行相应的血液检查和脑脊液检查 4 伴有视乳头水肿 神经系统局灶性症状和体征 除典型的视觉 感觉先兆之外 认知障碍的头痛 多继发于颅内占位病变 颅内静脉窦血栓形成 动静脉畸形 颅内感染 卒中 结缔组织疾病等情况 须行神经影像学 脑电图 腰穿或血液检查等以明确诊断 5 50岁后的新发头痛 可行神经影像学检查排除颅内占位病变如疑有颖动脉炎应检侧血沉 C反应蛋白水平 必要时可进行括检确诊 6 妊娠期或产后头痛 需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成 垂体卒中的可能 可行MRv等神经影像学检查 7 癌症患者或艾滋病 AIDs 患者出现的新发头痛 应进行神经影像学 腰穿等检查 排除转移瘤 机会性感染等可能 头痛 老年患者新发生的头痛多为器质性 继发性头痛 年轻患者中偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛等功能性头痛占据了头痛的大部分 老年头痛的常见原因 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 大面积脑梗死 靠近皮层的梗死 慢性硬膜下血肿 肿瘤 原发肿瘤 胶质瘤 脑膜瘤 转移瘤 脑实质内转移 脑膜转移 感染 中枢神经系统感染 真菌 结核 病毒 化脓 高血压脑病三叉神经病变 肿瘤 炎症青光眼 颞动脉炎 枕大神经痛低颅压性头痛 硬脑膜病变 头痛 青光眼可以头痛为唯一表现 伴随恶心呕吐 早期可没有视力下降而容易误诊 查体 可发现头痛侧瞳孔扩大 结膜充血 瞳孔呈海水蓝色 眼底无法窥入 颞动脉炎沿颞动脉走行区 剧烈 持续性 波动性疼痛 有明显触痛 颞动脉区可出现水肿 硬结 全身乏力 发热 关节痛 食欲下降 体重减轻 血沉增快 C反应蛋白升高 三叉神经痛三叉神经痛的病因 微血管压迫 岩骨尖 海绵窦 眶尖附近的肿瘤 炎症 重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛 详细查体发现有无三叉神经支配区的痛觉减退 有无其他颅神经受损 必要时要进行MRI增强扫描及腰穿检查 头痛 低颅压性头痛腰穿后的低颅压头痛容易诊断 但部分低颅压性头痛的患者可没有明确的诱因 并可急性发病 头痛的最突出特点是与体位有明确相关性 坐位或立位时出现 平卧位消失 头痛程度可以非常剧烈 甚至伴随恶心呕吐 硬脑膜病变导致的头痛硬脑膜病变引起的头痛容易漏诊 其原因在于此类患者查体 CT或MRI平扫甚至腰穿可以完全正常 硬脑膜病变主要是炎性病变 诊断依赖于MRI增强扫描 头痛 老年头痛的诊断中应注意的地方没有确切把握不要诊断功能性头痛 必须进行详细的神经系统查体 特别是眼底 脑膜刺激征 颅神经的检查 少量及位置偏低的蛛网膜下腔出血在CT检查中容易漏诊 慢性硬膜下血肿容易在CT检查中漏诊 重视影像检查时的强化扫描 脑膜 硬脑膜病变往往经强化扫描才能发现 必要时及时腰穿检查 老年患者新发头痛 查个CT总归是没错 PART 脑卒中 脑卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗塞 CI 脑出血 ICH 蛛网膜下腔出血 SAH 脑卒中 TIA TIA的临床特征和诊断发病突然局灶性神经系统或视网膜功能障碍的症状持续时间短暂 一般在10 15分钟 绝大多数在1小时内 最长不超过24小时恢复完全不遗留神经功能缺损体征 多有反复发作的病史 颈内动脉系统TIA 多表现为单眼 同侧 或大脑半球症状 一过性黑朦 偏侧麻木 无力 失语 认知及行为功能改变 椎基底动脉系统TIA 眩晕 构音障碍 跌倒发作 共济失调 复视 偏盲 交叉性运动或感觉障碍 椎基底动脉系统TIA可能有短暂的眩晕发作 但需要同时有其他神经系统症状和体征 临床单独的眩晕 头晕或恶心很少是由椎动脉TIA引起 脑卒中 TIA TIA的治疗治疗的目的 终止发作 防治脑梗死的发生 预后相关指标 发作次数越多 单次发作持续时间越长的患者进展至脑梗死的机会越多 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 一般双抗21天 抗凝治疗缺乏循证医学的证据伴发房颤和冠心病的TIA患者是明确适应症降纤治疗伴高纤维蛋白原血症 巴曲酶扩容伴低血容量者 脑卒中 CI 脑梗死的诊断临床特点 脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍 缺血 缺氧而发生的软化坏死 辅助检查 急诊要完成的检查 血常规 凝血功能 CT 如可能MRI DWI PWI DSA 鉴别诊断 脑出血 脑肿瘤 颅内硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 炎性占位性病变 癔症 低血糖 嵌压性周围神经病 单神经病 高血压脑病 谵妄 颅神经病变 胼胝体变性 主动脉夹层动脉瘤 Wernicke脑病 单纯眩晕 与小脑梗死 持续性低灌流状态 脑梗死的治疗溶栓治疗 rt PA 尿激酶 抗血小板治疗调脂 稳定斑块 脑卒中 CI 抗凝治疗 抗凝治疗在脑梗死的急性期没有循证医学的证据 但心源性梗死除外 扩容药物 对于考虑由低灌注导致的脑梗死可以使用 脱水药物 对于没有明显水肿和占位效应的梗死 不推荐使用 中药 神经保护剂 血管扩张药物等 血压管理 急性期180 200 90 120mmHg可不必急于降压 其它治疗 营养支持 抗感染 预防应激性溃疡等 外科治疗 大脑中 颈内动脉闭塞 有脑疝形成的可能 小脑梗死 脑卒中 ICH 脑出血的诊断头颅CT使脑出血几乎不存在漏诊的可能 脑出血的病因诊断高血压性脑出血 50岁以上 高血压史 常见壳核 丘脑 桥脑 小脑 脑血管畸形出血 年轻 脑叶多见 畸形血管 脑淀粉样血管病 家族史 脑叶反复出血 溶栓 抗凝治疗所致的脑出血 近期曾有过相应治疗史 多有继续出血倾向 瘤卒中 脑出血前神经系统局灶症状体征 非典型部位出血 出血早期明显水肿 脑卒中 ICH 脑出血的治疗一般治疗 吸氧 镇静 呼吸道通畅 营养支持 抗感染 预防应激性溃疡 血压控制脱水药的使用脱水药是脑出血最主要的治疗措施 在出血的超早期如血肿量不大 可不急于使用脱水药 止血药 在超早期可适当应用止血药物 手术治疗基底节出血 壳核30ml以上 丘脑15ml以上 可考虑手术治疗 小脑出血 出血量10ml以上 直径大于3cm 或有脑积水 脑室出血 脑室穿刺 腰穿放液 抗血管痉挛药物 脑卒中 SAH SAH的诊断头部CT是目前确诊的主要手段部分老人可头痛不明显 而仅表现头晕 肢体乏力甚或以腰痛为主要表现 一过性意识障碍 可以没有脑膜刺激症在出血量少或位置偏低时CT可以没有发现 腰穿是诊断的金标准 少量蛛网膜下腔出血在急诊是比较容易漏诊的疾病 脑卒中 SAH SAH的治疗一般治疗 基本同脑出血 保持大便通畅 绝对卧床的重要性 再出血的问题 发生高峰4 11天 总的发生率在30 左右 一旦发生致死率又可高达30 再出血后六个月再出血率在每年2 3 病情允许应及早DSA检查 处理动脉瘤 造影阴性的患者极少发生再出血 血管痉挛 最常见于4 14天之间维持血压和血容量使用尼莫地平抗血管痉挛 尼莫同24小时静点 腰穿放脑脊液 PART 癫痫 癫痫 常见的癫痫发作类型 ILAE 1981 1 全面性发作 1 强直 阵挛性发作 GTCS 意识丧失 双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动 分为三期 1 强直期 2 阵挛期 3 发作后期 2 失神发作 分为典型失神和不典型失神 3 强直发作 4 阵挛发作 5 肌阵挛发作 6 痉挛 7 失张力发作2 部分性发作 1 简单部分性发作 SPS 分为运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 2 复杂部分性发作 CPS 3 继发全面性发作 SGTC 4 难以分类的发作 5 反射性发作 癫痫 老年癫痫的常见病因老年人的