膝骨关节炎“从筋论治”的临床研究

膝骨关节炎“从筋论治”的临床研究何海军王荣田陈志伟刘道兵谢斌王均玉陈卫衡(中国中医科学院望京医院骨关节三科,北京,100102)基金项目：“十二五”国家科技支撑计划项目(2015BAI04B03)；中国中医科学院特色诊疗技术与方法研究项目(ZZ070864)通讯作者：陈卫衡E-mail:摘要目的：通过观察针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗膝骨关节炎有效性及其优势，为膝骨关节炎“从筋论治”提供理论依据。方法：将120例膝骨关节炎患随机分为治疗组和对照组，每组各60例，治疗组给予针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗，对照组给予玻璃酸钠关节腔注射治疗，并以治疗5周、治疗后3月VAS评分、HSS评分为疗效评价指标。数据统计运用SPSS17.0软件进行统计学分析，两组间计数资料采用X2检验、Fisher精确检验，计量资料采用t检验、Willcoxon秩和检验，治疗组组内比较采用配对t检验。结果：治疗5周、治疗后3月，治疗组VAS评分均低于对照组（P0.05），具有可比性。3.3组间比较3.3.1VAS疼痛评分表2治疗组和对照组治疗5周、治疗后3月膝关节VAS疼痛评分比较组别例数治疗5周治疗后3月治疗组560.960.420.760.78对照组521.440.801.630.76z-3.908-5.790P0.0000.000表2结果显示，治疗组治疗5周和治疗后3月VAS疼痛评分均低于对照组。3.3.2HSS总体评分比较表3治疗组和对照组治疗5周、治疗后3月膝关节HSS总体评分比较组别例数治疗5周治疗后3月治疗组5689.545.1393.935.56对照组5284.377.5785.508.05T4.1786.369P0.0000.000表3结果显示，治疗5周和治疗后3月治疗组HSS总体评分均高于对照组。3.3.3治疗5周、治疗后3月两组患者HSS各个方面评分的比较表4治疗5周两组患者HSS各个方面评分的比较组别例数疼痛功能活动度肌力屈曲畸形稳定性治疗组5626.252.9018.141.7015.501.369.790.629.860.5210.000.00对照组5222.604.3717.332.1314.961.579.690.739.850.5410.000.00T5.1532.2081.9070.7170.108P0.0000.0290.0590.4750.914表4结果显示，治疗5周治疗组疼痛及功能的改善优于对照组。表5治疗后3月两组患者HSS各个方面评分的比较组别例数疼痛功能活动度肌力屈曲畸形稳定性治疗组5627.952.4819.932.1216.191.7110.000.009.850.5110.000.00对照组5222.124.7818.042.8315.521.809.960.289.840.5310.000.00T8.0323.9462.0061.0380.108P0.0000.0000.0470.3020.914表5结果显示，治疗后3月治疗组疼痛、功能及关节活动度的改善优于对照组。3.4组内比较表6治疗组治疗前与治疗5周、治疗后3月HSS评分的比较组别例数疼痛功能活动度肌力屈曲畸形总分治疗前5611.96+3.6510.11+4.6211.53+1.307.851.199.641.2960.919.23治疗5周5626.252.9018.141.7015.501.369.790.629.860.5289.545.13治疗后3月5622.124.7819.932.1216.191.7110.000.009.850.5193.935.56T1=-26.11T1=-12.90T1=-16.13T1=-16.98T1=-2.05T1=-22.25P1=0.00P1=0.00P1=0.00P1=0.00P1=0.00P1=0.00T2=-30.05P2=0.00T2=-12.90P2=0.00T2=-15.33P2=0.00T2=-13.39P2=0.00T2=-2.05P2=0.00T2=-23.31P2=0.00注：稳定性评分治疗前后均10分，故未列入比较统计；t1、p1治疗前与治疗5周比较，t2、p2治疗前与治疗后3月比较。表6结果显示，治疗组无论治疗5周，还是治疗后3月HSS总分、疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形均得到显著改善。4讨论4.1膝骨关节炎是以软骨退变为中心的复合性病理改变膝关节是关节软骨面积最大和滑膜最多的关节，作为负重关节，它的运动远非一个单纯铰链式运动，是损伤和疾患的多发部位。膝骨关节炎是中、老年人的常见病和多发病之一，在软骨退变的同时，也累及滑膜、关节囊、肌腱肌肉、肌腱、韧带、筋膜等其他组织7-9。基于这种病理学基础，现代医学对于早中期膝骨关节炎的治疗，大多通过肌力训练、关节镜清理以及镜下支持带的松解、髌下脂肪垫的成型以获得软组织平衡，从而缓解疼痛、改善关节功能。祖国医学根据传统中医“膝为筋之府”，“筋能束骨”，“其留连筋骨之间者疼久”，“痹在于筋则屈不伸”等理论，认为膝关节炎发病除软骨下骨外，其他组织都归属于中医学“筋”的范畴。近年来越来越多的学者认为膝骨关节炎是在肝肾亏虚的基础上筋脉瘀滞而发病，因此在疾病的早中期阶段，中医学临床“从筋论治”的理念正逐渐被重视。4.2膝骨关节炎治疗中保护软骨与平衡周围软组织同等重要基于膝骨关节炎的复合性病理改变，在关节腔注射玻璃酸钠保护关节软骨的同时，针对关节周围软组织病理改变采用针刀疗法治疗，并采用HSS功能评分、VAS疼痛评分，更好地揭示研究结果的客观性。研究结果显示，无论治疗5周还是治疗后3月，治疗组患者的VAS评分均低于对照组，统计具有显著性差异，表明针刀疗法能够较好地缓解膝骨关节炎患者关节周围的疼痛，其机制可能是通过针刀纵行切割、横向剥离等方法，松解关节周围的筋膜、韧带、纤维组织粘连，消除挛缩，达到迅速缓解疼痛的目的。研究结果还显示，治疗5周及治疗后3月，HSS总体评分均高于对照组，表明针刀疗法能够较好地改善膝关节功能，其机制可能是通过针刀剥离松解关节周围粘连及挛缩的筋膜、肌腱以及滑囊，消除局部高压应力点，提高关节周围组织对炎症刺激的耐受性，促进炎症介质吸收，从而有助于膝关节疼痛的缓解和关节功能的恢复；并在此基础上纠正膝内外翻畸形及髌股关节半脱位，从而恢复关节的生物力学平衡。研究中还发现，针刀治疗5周，膝关节疼痛和功能方面较对照组都得到明显的改善，而治疗后3月，治疗组不仅膝关节疼痛及关节功能方面较对照组有所改善，而且关节活动度方面较对照组亦有明显的改善；表明针刀疗法配合关节腔注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎，不仅可迅速地缓解疼痛和改善功能，而且较为持久地改善关节活动度。另外，治疗组在治疗5周和治疗后3月膝关节HSS系统总体评分较治疗前均有明显的提高，而且从疼痛、关节功能、关节活动度、肌力、畸形等方面的改善均有显著性差异，由于HSS系统评分中关节稳定性主要针对膝关节置换术后的系统评价，在本研究中，治疗前后在关节稳定性方面无差异。4.3针刀疗法能够直接解除膝骨关节炎部分病理改变针刀疗法是中医针灸学一部分。针刀医学认为10,11，膝骨关节炎根本原因在于其周围软组织积累性损伤后，使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏膝关节内部的力学平衡，使正常负重力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷、骨节错位及关节间隙变窄。当这种力平衡失调超过人体自我修复时，即可引发临床表现。因针刀同时具有中医“针”和西医“刀”的特点，一方面对于膝关节周围的炎症可以起到很好的镇痛作用，另一方面对膝关节周围的肌腱、韧带、关节囊等软组织的瘢痕、粘连、挛缩进行纵向疏通和横向剥离，解除关节内异常应力，恢复关节的力学平衡，受到挤压的神经末梢也得以松解，血液循环得到恢复，组织损伤逐渐修复。所以对膝关节疼痛、改善功能具有较好的效果12,13。在素问脉要精微论“筋能束骨”理论指导下，石氏提出“筋骨并重，以筋为主”理论14，以治筋着手，重建膝关节动静力系统的平衡，恢复正常的膝关节负重力线，从而延缓膝骨关节炎的发展，达到“筋柔骨正”的目的。4.4经筋功能失调是膝关节周围痛点的重要原因从现代医学来看，经筋是软组织形态的高度概括，其主体包含肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、滑囊、纤维管、脂肪垫等，是人体筋肉系统的总称15。这些经筋组织多附着于关节处，不仅能协助运动肌的收缩，保护肌肉少受磨损，维持人体正常运动的生理功能；而且当肌肉发生不协调运动，急性损伤或慢性劳损时，经筋组织首先受损。因此经筋组织成为关节痹痛常见原因。在本临床研究中,膝骨关节炎常常合并髌骨外侧高压症、鹅足滑囊炎、内收肌肌腱炎、髌腱炎、髌下脂肪垫炎以及腓肠肌肌腱炎等关节周围组织病变，这些合并症的临床解剖结构疼痛部位主要位于膝关节周围肌肉韧带的附着点，较常见的有髌外侧支持带在髌骨上的附着点、股薄肌、半腱肌和缝匠肌形成的“鹅足”、股骨内侧髁部内收肌结节、髌尖前下方、髌骨内下方脂肪垫处、后侧的腓肠肌内侧头起点、股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点；而这些痛点和中医经筋病灶相一致，相关文献研究1，足阳明、足太阳、足少阳和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧,髌骨下方处、髌下脂肪垫处、髌骨外侧支持带处的痛点即是足阳明经筋的循行部位；鹅足滑囊处、收肌结节处痛点为足三阴经筋的循行位置；腓肠肌内侧头和外侧头起点处痛点则为足太阳经筋的循行位置；基于其解剖结构与经筋病灶的相关性，为针刀治疗膝骨关节炎提供了一定的理论依据，并且对于膝骨关节炎的临床治疗思路具有现实性指导意义。综上所述，基于“从筋论治”思想指导的针刀疗法治疗膝骨关节炎可以有效缓解疼痛，改善功能，提高患者生活质量。是治疗早中期膝骨关节炎的一种简单、有效、可行方法，值得推广。参考文献1王常海,贾彦芳,李锋,等.膝骨性关节炎经筋证型分布规律研究及其生物力学机理分析J.中华中医药学刊,2010,28(5):970-974.2中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）J中华骨科杂志，2007，27（9）：793-7963郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）S北京：中国医药科技出版社，2002：385-387.4LawrenceJSRheumatisminpopulationMLondon：WiliamHeinemannMedBooksLTD，1997：153.5SadiaAhsin，SalmanSaleem，AhsinManzoorBhatti，etalClinicalandendocrinologicalchangesafterelectro-acupuncturetreatmentinpatientswithosteoarthritisofthekneeJPain，2009，147:60666InsallJN,DorrLD,ScottRO,etal.RationalofthekneesocietyclinicalratingsystemJ.ClinOrthropRelatRes,1989,248:13-14.7Insallscott.吕厚山主译.膝关节外科学M北京:人民卫生出版社,2006:207-272.8徐卫东,吴岳嵩.骨关节炎的诊断与治疗M2版.上海;第二军医大学出版社,2004:17-23.9FelsonDT,LawrenceRC,DieppePA,etal.Osteoarthritis:newinsights.Part1:thediseaseanditsriskfactors.AnnInternMed,2000,133(8):635646.10朱汉章针刀医学原理M.北京：人民卫生出版社，2002：685-68611吴绪平,张天民针刀治疗膝部疾病M.北京：中国医药科技出版社，200912高文香，郝军.筋病理论指导下中医综合疗法治疗膝骨关节炎J.中医正