常用外治法在肛肠术后应用概况-论文

常用外治法在肛肠术后应用概况唐平毛红杨军义（四川省第二中医医院，四川成都610031）外治法的起源是伴随着古人的生产、生活，在与自然环境、疾病作斗争的过程中逐渐形成的。这种原始古朴的方法，被用来预防、治疗病痛，逐步形成了最初的外治疗法。外治这一名词的出现由来已久，在素问至真要大论便有“内者内治，外者外治”的说法。我国现存最早的古医书五十二病方全书现存283方中，有147方用到了外治法，占二分之一多，五十二个病种中有三十六种病用到了外治法，占三分之二左右1。目前中医外治法的一般概念应为狭义的外治法，是指在中医学基本理论指导下用药物、手法或器械施与体表皮肤(粘膜)或从体外进行治疗的方法2。中医外治法在肛肠科的治疗中应用较多，也取得了一定的进步。现将常用外治法在肛肠科术后的应用介概况如下。一、常用外治法1熏洗疗法熏洗是利用药物所具备的药理作用和煎汤所具有的热蒸气熏蒸患处，待药液温后以之淋洗局部，或用毛巾蘸药汁湿敷局部的一种治疗方法。1.1机理肛门病在机体的下部,湿热之邪多易入侵，因此肛肠疾患多以湿热下注证居多。临床常用熏洗方多以苦参汤为基础，增加多种清热解毒、消肿等药物。这些中药有抗病毒、杀菌或抑菌的化学成分，能抑制多种细菌的生长，达到抗炎的作用，从而改善了创面渗出充血水肿和血液循环状况，促进肉芽生长，控制或预防感染，加速了创面愈合。蒸汽的温热刺激可缓解括约肌痉挛，使肛管静息压显著下降，局部的血液循环及淋巴循环得以改善，而使经络通畅，疼痛缓解3。1.2应用近年来中药熏洗疗法在治疗肛肠疾病中得到了广泛的应用，并取得了很好的临床疗效。尤其是对于肛肠疾病手术后，在促进伤口愈合、消除水肿和止痛等方面具有西医无可比拟的优势。我科采用肛周超声雾化熏洗治疗仪（DFQWS-A-5Y型）定温、定时、定量作用于手术创面，能使熏洗药物产生更好的疗效，较传统盆蹲式熏洗坐浴创面有愈合时间缩短，用时、用量少，患者姿势舒服等优点，使熏药治疗成为肛肠术后受欢迎的一种治疗过程。2敷贴法每日在局部坐浴熏洗治疗后，使用药膏外敷患处或挤入肛内，或/和配合穴位敷药疗法将所需药物制成药膏、膏药、药粉等剂型，贴敷于某个或某组穴位或特定部位上。2.1作用中药穴位敷贴疗法利用药物对穴位的刺激作用、药物的渗透作用和药物的药理作用而产生对机体的调节作用，发挥了药物和经络腧穴的双重作用。2.2应用肛门局部外敷药物可起到清热解毒、消炎止痛，保护、促进伤口愈合,防止术后出血的作用，配合引流条可起到促进炎性分泌物排出。除了局部使用，穴位的膏药贴服治疗，对于术后一些并发症如尿潴留、疼痛、便秘、腹泻等都有着较好的治疗作用。神阙穴贴敷可以缓解肛门局部疼痛刺激尿道口引起的尿道括约肌痉挛导致的排尿困难及缓解前列腺平滑肌收缩而导致的排尿困难4。我科术后于神阙穴采用不同类型的中国灸贴敷治疗，通过自发热体系，使得皮肤表面的毛孔扩张，并使大量受热后溶解出来的药物分子可以快速透到皮下，利用最短的经路路径，直达病变位，治疗术后便秘、尿潴留。耳穴贴压法治疗肛门病术后疼痛起效时间明显快于口服镇痛剂止痛方式。有利于改善患者肛门病术后生活质量及排尿异常,临床推荐使用的穴组优选方案主穴加配穴一组即:神门、病变部位对应敏感点(痔核点)+皮质下、内分泌、交感5。3药栓(塞药)疗法药栓(塞药)疗法是肛肠疾病治疗的主要给药方式，临床可供肛肠专科使用的栓剂较多，也有很多专科院内制剂，多含有清热、止血中药。栓剂置于直肠内，使其与病灶直接接触，达到活血化瘀、消肿止痛、止血的治疗目的。3.1机理栓剂的基质多为半合成脂肪酸醋，在肛温的作用下栓剂逐渐融化呈液态，便于直肠黏膜吸收入血，直接治疗局部病灶，也能润滑、保护直肠黏膜6。不同栓剂所含药物成分不同，有消炎、止痛、止痒、止血，减轻肛门和直肠黏膜的充血，保护肠黏膜并便于大便排出的作用；3.2应用根据术后临床症状及治疗的不同，可供临床选择使用的栓剂也较多。马应龙麝香痔疮栓（成份含有人工麝香、冰片、三七等）在临床应用中消肿止痛、止血的作用明显；太宁栓中的角菜酸醋接触水后膨胀在肛管直肠粘膜上形成胶性膜状覆盖，是目前唯一有粘膜保护作用的肛门栓剂，用于术后具有止血、止痒和减轻肛肠粘膜的充血；普济痔疮栓（成分为熊胆粉、冰片、猪胆粉等）偏于清热解毒、凉血止血，用于热证便血，对术后出血、痔肿胀等有较好疗效7；美辛唑酮红古豆醇酯栓，由吲哚美辛、呋喃唑酮、红古豆醇酯、颠茄流浸膏组成，术后应用侧重于伤口抑菌、消肿、解痉止痛8。4灌肠法灌肠疗法是将一定量的温水、药液通过导管或专用灌肠器经肛门灌入直肠或/和结肠,保留一定时间的治疗方法。4.2作用肠壁组织是具有选择性吸收与排泄的半透膜，药物灌入肠内后，在肠道的跨膜转运方式主要是被动转运,即药物从浓度高的一侧向浓度低的对侧扩散渗透，经吸收进入血循环而起到整体治疗作用，直肠给药直接进入体循环的量达50-70%，直接利用度较口服为高，避免了药物对胃肠的刺激和对肝脏的损害，避免了药物在胃肠道被消化酶破坏和分解，生物利用度得到提高，有利于发挥治疗作用9。4.3应用根据临床的个体差异，辨证使用灌肠中药是中医外治法的特色之一，肛肠术后灌肠方根据不同证型选用不同配方，多辅以清热解毒、凉血止血药物为主，根据药剂和药量的不同，可以用来刺激肠道蠕动，软化、清除术后宿便改善秘结，也可以预防术后出血。5针刺针灸治疗肛肠疾病的方法，主要有针刺、挑治、火针等。针刺用于肛肠疾病术后的治疗，具有消肿止痛止血之功。5.1机理关于穴位针刺作用的机理，现已从形态和机能两个方面，肯定了神经-体液因素是实现针刺作用的物质基础，验证了穴位针刺治疗是在机体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液许多因素，复杂的动态过程10。根据不同穴位，采用不同的针刺手法，通过疏通经络，调理脏腑，与局部刺激相结合，从而能有效地产生相应的治疗作用。5.2应用针刺疗法在肛肠科术后主要运用在治疗尿潴留和便秘两个方面。术后出现急性尿潴留，在新斯的明注射治疗无效的情况下，往往需要导尿处理，增加了泌尿系感染的机会和病人的痛苦。并且新斯的明对心律失常，窦性心动过缓，血压下降，迷走神经张力升高等患者禁用。在出现肛肠术后出现尿潴留症状的早期，给予穴位针刺治疗，能有效缩短首次排尿时间，增加排尿量11。临床配穴以三阴交、阴陵泉、足三里、中极、关元、水道为主，得气后留针20min。针刺长强、百会、次髎、承山、三阴交进行治疗还可以改善患者术后的便秘症状及肛门直肠静息压，加快结肠传输，能明显改善患者的焦虑抑郁状态，提高患者生活质量12。此外，研究证实肛肠术后一小时电针白环俞能够明显降低疼痛、排尿困难的发生率,并对改善术后疼痛症状及排尿困难症状有显著作用13。6穴位注药、埋线法穴位注药、埋线是针刺疗法的延伸。穴位注药是按照穴位本身的主治功能和药物的药理作用，采用小剂量中西药注入穴位以治疗疾病的一种方法；穴位埋线是用特制的针将不同型号的羊肠线或可吸收性外科缝线，根据中医辨证论治埋入所需穴位。6.1机理由于药物、肠线对穴位产生持久而柔和的生理、物理和生物化学的刺激，可提高穴位的兴奋性与传导性，具有止痛、解痉、调和气血、疏通经络、扶正祛邪、平衡阴阳，调节机体有关脏腑器官功能趋于平衡，达到良性、双向性调整作用14。6.2应用上世纪70年代，我国卫生部门将亚甲蓝注射至肛周穴位用于肛肠术后止痛的技术进行全国推广学习15。经过多年的临床实践、改进，其疗效已得到了确认，在肛肠科已得到了普遍应用。但注射过深、浓度过高会造成肛周组织坏死。穴位注射埋线法是用注射器抽取一定的药物后，在针头前端放置一定长度的羊肠线，通过推注药物的同时将针头前端的羊肠线推入穴位内。目前所选药物一般为中药高乌头的提取物氢溴酸高乌甲素注射液，该方法保留了药物原有的药效学特征（镇痛作用），又具有穴位的相对特异性，能将药物的药效学及穴位的穴效作用放大，提高患者痛阈值，研究显示其具有的镇痛效果是单纯使用镇痛药物所无法比拟的，并且具有较好的安全性16。于中极、三阴交、水道、水泉穴应用新斯的明穴位注射治疗肛肠病术后尿潴留新是治疗肛肠病术后尿潴留的理想疗法之一17。7按摩法按摩疗法通过作用于人体体表的特定部位而对机体生理、病理产生影响。正确的穴位按摩能强身祛疾、延缓衰老，更能保健养生。7.1机理肛门周围布有很多窍穴（长强、会阴等）和奇穴，参照我国传统中医推拿手法施行肛窍能调整脏腑功能，益气补肾、通便止泻。通过手法及按摩，促进局部血液循环，减轻局部水肿、减轻术后疤痕的增生，并可减轻肛门不适感,。7.2应用穴位按摩+下腹部按摩：能使肛肠术后患者放松紧张情绪，改变局部血液循环，使膀胱平滑肌收缩，括约肌松弛，从而改善尿道括约肌，膀胱逼尿肌的协调功能，在掌推外力的作用下，使小便通利18。术后换药按摩法：手术后由于排便努挣及患者换药时为暴露伤口而过度牵挂使肛管组织下移，而产生肛门坠胀疼痛。可在换药结束时，轻轻按摩肛围组织，并向上轻送可缓解括约肌痉挛，并可减轻患者对换药的恐惧以及伤口水肿的产生19。二、肛肠术后并发症的综合应用1.继发性出血肛肠术后出血多以痔出血为主，难以做到完全避免。继发性出血是指：出血在24小时后发生，常发生在手术后5-10天，也可更长时期20。1.1原因结扎组织过多、过深；继发感染、坏死；大便干燥、努挣、创面撕裂；凝血功能障碍；换药粗暴等。1.2处理中药外用有很好的防治术后出血的效果，对于创面渗血，无搏动性出血，可选用云南白药粉、白及粉、止血散外敷创面，或配合各类药膏使用，以及止血中药薰药治疗等。创面广泛渗血，可选用明胶海绵、10%明矾液纱条压迫止血。此外中药保留灌肠预防出血21；明矾液保留灌肠法22，都有一定的疗效。对于出血较多、搏动性出血，任需缝扎止血。2疼痛肛肠手术治疗后出现的疼痛及每天排便、换药时的机械性刺激导致的疼痛是很多患者挥之不去的痛苦体验。手术当晚和首次大便时疼痛最为明显。3天多为肛门坠胀灼痛，以后多为坠胀刺疼，排便时则刀割样疼痛。持续的疼痛会影响正常的饮食、睡眠、情绪和生活质量，甚至造成心理障碍，诱发基础疾病的发作或加重，同时还影响手术后体质和伤口的恢复，延长住院时间；影响手术效果的评价和社会效应，使病人满意度下降。2.1原因手术刺激、损伤；切口水肿、感染；填塞过多、过紧；大便干燥等。2.2处理术后疼痛时可以避免和治疗的，首先要避免、控制上述诱因。术中可给予肛周穴位注药埋线封闭法；术后除了常规的口服药物止痛，对于炎性、水肿以及瘢痕引起的疼痛，可采用药膏敷贴创面，内塞止痛栓剂，中药熏药治疗创面，换药按摩法、针刺、灸法都有较好的缓解疼痛作用。3肛缘水肿肛肠病术后肛缘水肿指肛肠病术后创缘或保留皮桥肿胀隆起,是肛肠病手术最常见的并发症之一,出现比例高达30%23。不仅加重了切口疼痛,同时也影响切口的愈合。3.1原因手术因素：如切口设计不当，结扎组织过深、过多，曲张静脉丛清除不全；伤口感染；大便干结或腹泻；小便困难，用力努挣等。3.2处理对于已经出现的肛缘水肿，选用清热消肿的中药熏药+多种消炎膏药局部外敷能有效促进水肿消散。还可以采用低功率激光、红外线、微波等照射、频谱治疗等,对消除痔术后水肿亦有较好的效果。对经上述处理而水肿不消者,必要时可在局麻下行修剪切除术24。4尿潴留尿潴留是指病人在做完直肠肛门手术后，由于各种原因引起的排尿不畅或不能自行排尿者。4.1原因引起肛肠术后尿潴留的原因有多种，包括麻醉、手术因素；肛门疼痛；敷料填塞过多；液体输入过多；泌尿系统疾病；年老体弱；心理因素等。但最主要的原因是肛管、直肠疼痛所引起的。4.2处理指导患者放松紧张的情绪+膀胱区热敷+听流水声等，或给予肌注新斯的明针后，大部分患者可解除尿潴留。对于经检查膀胱充盈较重的尿潴留患者，在有效止痛治疗之外，我科多运用中药热奄包（小茴香500g+食盐少量）贴敷下腹部或神阙穴盒灸治疗30min，同时配合穴位针刺、按摩，取得了良好的疗效。对于由于秘引起粪嵌塞造成的尿潴留，还需施以灌肠疗法。5便秘肛肠术后大便困难多发生在术1周内，临床上多见于体虚患者或是老年人、慢性病患者。病情严重时会导致粪便嵌塞，粪便嵌塞是便秘的一种特殊形式，会引起肛肠生理紊乱，并会导致严重的后果。如嵌塞的粪便可延伸进入乙状结肠，直肠会并发含粪性溃疡，一旦穿孔可造成急性腹膜炎，甚者可并发直肠大出血25。5.1原因肛肠术后患者多需卧床静养，活动减少，肠道蠕动减慢，加之麻醉引起排便反射减弱、肛门疼痛，惧怕排便；年老体弱等因素，造成便意减弱，易出现便秘。5.2处理中药灌肠、保留灌肠是临床应用较多的方法，疗效显著。此外，穴位按摩+下腹部按摩，神阙穴膏药敷贴，针刺、药栓塞肛刺激的综合应用，对改善排便，预防便秘都有较好的疗效。三、小结目前用于肛肠病术后并发症的外治法较多，各有所长，这些常用外治疗法具有简便易行、成本低，易操作，疗效稳定的特点，病人也易于接受。从本研究数据来看，中医外治法对于肛肠科术后并发症的治疗效果是十分明显的。中医理论指导下的外治法，最大优点在于能够根据患者的个体差异来制定针对性的治疗措施和治疗药物，这也是治疗效果令人满意的根本原因。随着认识的更加深入，将中医外治法与现代科技相结合一定能使肛肠疾病的治疗日趋多样和完善。参考文献：1旷惠桃.浅谈五十二病方中的外治法J.湖南中医学院学报,1983,(3):65-68.2朱庆文.中医外治发展的几个关键问题探讨J.中医外治杂志,2010,19(1):3-5.3毛红,唐平,李薇,等.中药熏洗在肛肠科术后应用的技术规范研究J.四川中医,2012,30(12):74-77.4毛协良.耳穴压豆联合穴位贴敷治疗肛肠疾病术后尿潴留J.中国实用医药,2011,6(26):214-215.5袁亮.耳穴贴压治疗肛门病术后疼痛118例临床观察A.田振国，韩宝.中国肛肠病研究心得集C.北京;中医古籍出版社,2011:584-586）6朱莉.肛肠病外治疗法J.中国中西医结合外科杂志,2012,18(3）:327-329.7杨晶,张静.我院治疗肛肠疾病各类栓剂简介和适应症A.田振国，韩宝.中国肛肠病研究心得集C.北京;中医古籍出版社,2011:536-537.8单剑锋,刘纪炎.痔术后运用美辛唑酮栓的疗效观察J.实用医学杂,2008,24(24):4216.9莫少卫.外治法在肛肠外科的应用J.中医外治杂志,2004,13(6):30.10陈文婷,傅国强,沈卫东.针刺镇痛术后疗效的研究进展J.针刺研究,2013,38(1):83-87.11冯伟.针刺治疗肛肠病术后尿潴留临床观察J.山西中医,2013,29(4):28-29.12韩桂华,孙建华,陈璐.功能性便秘的外治法临床进展J.针灸临床杂志,2014,30(5):75-77.13张媛.电针白环俞止痛法预防肛门病术后疼痛、排尿困难技术的临床研究D.长春:长春中医药大学,