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文档简介

XXX医院住院患者护理评估单科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：一般资料主管医生：_评估护士：_收集资料时间：_资料来源： 病人亲属 其他入院方式： 步行 扶行 轮椅 抱入 担架 背人 平车 其他_职 业： 干部 工人 农民 学生 个体 其他文化程度： 大学 高中 初中 小学 文盲 其他目前服用药物： 无 有：_过敏史： 无 有：药物_ 食物_ 其他_ 生活状况及自理程度1、 饮食 基本饮食： 普食 禁食 流质 半流质 食 欲： 正常 增加 下降 鼻饲2、 睡眠 正常 入睡困难 睡后易醒 失眠 3、 排泄 大便： 正常 腹泻 失禁 便秘 其他 小便： 正常 尿频失禁 潴留 其他4、 烟酒嗜好 吸烟： 无 偶尔 经常 饮酒： 无 偶尔 经常 酗酒5、活动 自理： 全部 障碍( 进食 洗漱 穿着 如厕) 协助 活动能力 下床活动 卧床( 自行翻身 不能自行翻身) 良好心理社会方面1、 情绪状态： 平静 焦虑 易激动 恐惧 2、 住院经费： 自费 医疗保险( 区 市( 职工 居民 异地) 新农合) 医疗合作 3、 宗教信仰： 无 有4、 社 交： 希望与更多人交往 语言交流障碍 不愿与人交往体格检查1、生命体征 T_ P_次/分 R_次/分 BP_mmHg 身高_cm 体重_kg2、 神经系统 意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达： 清楚 含糊 言语困难 失语 未能表达3、 面部表情 自然 急性病面容 苦笑面容 痴呆面容 慢性面容4、 皮肤状况 皮肤湿度： 正常 干燥 潮湿 多汗 完整性： 完整 皮疹 出血点 擦伤 其他 _ _。 褥疮： 无 有( 不可分期) 部位/范围_。水肿： 无 有( 全身 双下肢 颜面 其他：_)5、消化系统 恶心 呕吐 量：_颜色：_ 无特殊 嗳气反酸 腹泻 便秘 腹胀 腹痛： 部位/性质_ _。5、 呼吸系统 呼吸规则 呼吸困难： 轻 中 重 咳嗽 咳痰：性质_颜色_量_6、 循环系统 心率： 规则 不齐 (心率_次/min)7、 认知/感受 疼痛： 无 有： 部位_ _性质_
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