痛风问卷调查表格——患者版本.doc

痛风患者基本情况调查表（一）各位患者或朋友：大家好！为了解痛风患者临床现状，更好地帮助服务大家治疗痛风，特制定此调查表。非常感谢您在百忙之中填写此问卷，在答题之前请您仔细阅读以下填表须知：1.本表内容仅作为数据统计，不作为个人信息公布。2.所选项只描述个人感受，故请您在选项前据实填写，如无特殊说明则为单选，多选无效。我们非常重视每位患者及家属的宝贵意见，期待您的参与！谢谢您真诚的合作！一、基本情况调查表1. 您的性别：男（ ） 女（ ）。2. 年龄：20岁（ ）、40岁（ ）、60岁（ ）、90岁（ ）。3. 民族：汉族（ ）、蒙古族（ ）其他_ 。3. 身高：_cm 、体重_kg、腰围_cm。4. 文化程度：文盲/小学（ ）、初中（ ）、高中/技校（ ）、大学及以上（ ）。5. 饮酒史_年；每天饮酒量_两；每周次数_次。6. 吸烟史_年。7. 职业：工人（ ）、农民（ ）、个体（ ）、教师医生（ ）、公务员（ ）、无业（ ）、其他（ ）。8. 既往是否患有高血压：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。9. 既往是否患有糖尿病：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。10. 既往是否患有高脂血症：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。11. 既往是否有肾脏疾病，特别是尿路结石：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。12. 既往是否有脑血管疾病：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。既往是否有痛风家族史：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。13. 月经期是否绝经（女性患者填写）是，绝经年龄（周岁）_；否（ ）。14. 既往是否长期进食内脏、啤酒、海鲜：是（ ）、否（ ）。15. 每天饮水量_ml；小便次数_次2、 疾病相关资料1. 首次出现疼痛的时间_年_月_日；能清楚（大概）_月。2. 近一年痛风发作（复发）的次数：1（ ）、2（ ）、3（ ）、4（ ）、5（ ）、6（ ）、其他（ ）次。3. 当前痛风发作是否为首发：是首发（ ）、否（ ）。4. 当前痛风发作的诱因：知道（ ）_；不知道（ ）。5. 有无痛风石：有（ ）、无（ ）。6. 疼痛的部位：脚踇趾（ ）、踝关节（ ）、手指（ ）、腕关节（ ）、肘关节（ ）、膝关节（ ）、其他部位（ ）。7. 最近一次尿酸测定多少（ ）mmol/L；如果有最高是多少（ ）mmol/L；8.疼痛的程度：012345678910不痛：（0） 非常痛（10） 备注：疼痛采取VAS评分（疼痛模糊评分）：3分以下表示轻微疼痛，能忍受；4-6分表示中度疼痛并轻微影响睡眠，尚能忍受。7-10分表示重度疼痛，难以忍受，影响睡眠，食欲。3、 痛风的相关治疗1. 既往痛风发作是否治疗：是（ ）具体用药：中药_；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；其他（ ）。2. 痛风发作缓解后（即为不痛后）是否继续治疗：是（ ）具体用药：中药_；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；苯溴马隆（ ）；非布司他（ ）；别嘌醇（ ）；碳酸氢钠片（ ）；其他（ ）3. 你自己认为治疗痛风疼痛的药物有哪些？具体用药：中药_；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；苯溴马隆（ ）；非布司他（ ）；别嘌醇（ ）；碳酸氢钠片（ ）；其他（ ）4. 你认为治疗痛风是否需要降低尿酸？否（ ）；则不填下面内容是（ ）具体用药：中药_；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；苯溴马隆（ ）；非布司他（ ）；别嘌醇（ ）；碳酸氢钠片（ ）；其他（ ）5.你认为治疗痛风需要用多久的药物？具体用药：中药_；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；苯溴马隆（ ）；非布司他（ ）；别嘌醇（ ）；碳酸氢钠片（ ）；其他（ ）。4、 生活指导1. 你认为治疗痛风是否需要定期检查相关指标：是（ ）；否（ ）是，具体项目：血常规（ ）；血尿酸（ ）；血糖（ ）；血脂（ ）；尿常规（ ）；肾功能（ ）；泌尿系彩超（ ）；其他（ ）。2.你认为治疗痛风需要多长时间检查相关指标？_月3.你认为痛风病人是否需要控制饮食？否（ ）是（ ），怎么控制_海鲜（ ），啤酒（ ），火锅（ ），内脏（ ），豆类（ ）；其他（ ）。4.你认为痛风发作时是否该需要吃药降尿酸治疗？是（ ）否（ ）是 具体用药：中药_；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；苯溴马隆（ ）；非布司他（ ）；别嘌醇（