抗感染专业---案例考核

案例考核 抗感染专业 病史摘要及主诉 李 女 66岁 BMI 19 81kg m2 于2015 1 5入院 家属诉 言语不清 左侧肢体运动障碍4天 发热3天 呼吸困难2天 现病史 患者4天前摔倒后出现言语不清伴左侧肢体运动障碍 无头痛 头晕 恶心 呕吐 就诊于外院 诊断为 右侧基底节区脑梗死 3天前出现咳嗽 咳少量白黏痰 发热 最高体温40 5 伴有寒战 畏寒 寒战时伴有大小便失禁 2天出现呼吸困难 血氧饱和度40 意识丧失 血压下降 转入ICU治疗 6小时后意识恢复清醒 既往史及用药史 糖尿病 病史3年 长期口服 阿卡波糖0 1g 3餐前服用 二甲双胍肠溶片0 5g bid 餐后服用 血糖控制可 否认肝炎 疟疾 结核病史 预防接种史不详 无输血 手术史 无献血史 外院应用 阿司匹林 硫酸氢氯吡格雷 替罗非班 阿托伐他汀 前列地尔 依达拉奉 头孢哌酮舒巴坦4g bid 莫西沙星0 4g qd 个人史 家族史及过敏史 个人史 生于湖北 退休前为教师 郑州生活30余年 无吸毒 吸烟 饮酒史 家族史 父母已故 死因不详 1姐1弟2妹均体健 否认家族遗传病史 过敏史 否认食物过敏 对磺胺 土霉素 四环素过敏 服用后皮肤红疹伴瘙痒 停药并应用 醋酸地塞米松软膏 约5天可恢复 体格检查 T 38 2 P 110次 分 呼吸机辅助通气 BP 110 61mmHg贫血面容 表情痛苦 气管插管 尿管 右侧颈内置管 被动体位 神志清楚 查体合作 全身皮肤黏膜苍白 双侧腹股沟瘀紫 无眼脸水肿 结膜正常 眼球正常 瞳孔等大同圆 直径2 0mm 对光反射灵敏 伸舌 张口受限 颈软无抵抗 双肺听诊可闻及哮鸣音 心率110次 分 律齐 左上肢肌力0级 左下肢肌力3级 肌张力低 右侧肢体肌力5级 肌张力正常 左侧Bainski征可疑阳性 双下肢轻度水肿 辅助检查 头颅及胸部CT示 1 右侧基底节区多发腔隙性脑梗塞 2 左侧枕叶钙化灶 3 脑萎缩 4 两肺肺气肿 慢性炎症 5 左侧胸腔积液 部分包裹性 6 纵膈淋巴结肿大 7 主动脉硬化 血常规 WBC16 19 109 L N 13 27 109 L N 91 4 PCT 32 35ng ml CRP 200mg L 入院诊断 1 重症肺炎急性呼吸窘迫综合征 2 感染性休克 3 急性基底节区脑梗塞 4 糖尿病 初始治疗用药 治疗日志 第2日 1月6日 患者神志清 精神差 体温波动在37 1 38 4 凝血功能 PT27 3s APTT46 7s TT15 8s FIB4 98g L 电解质 钾5 04mmol L 钠153mmol L 氯115mmol L 磷1 22mmol L血气分析 PH7 35 PCO243 3mmHg PO2103 7mmHg HCO322 6mmol L Lac2 67mmol L 血常规 WBC14 21 109 L N 11 27 109 L N 87 4 RBC3 53 1012 L CRP192 4mg L PCT28 81ng ml 给予灌肠 行床旁血滤 CVVH 给予 温开水200ml 次 鼻饲 q6h 治疗日志 第3日 1月7日 患者神志清 精神差 最高体温38 3 痰量中等 为粉红色脓痰 氧饱和度95 100 氧合指数400 心率90 104次 分 血压106 137 49 68mmHg 两肺听诊呼吸音低 血气分析 PH7 38 PCO246 2mmHg PO2154 0mmHg HCO327mmol L Lac1 98mmol L FiO245 电解质 钾4 77mmol L 钠154mmol L 钙2 69mmol L 磷1 59mmol L 凝血功能 PT38s APTT50s TT14s FIB5 18g L 血常规 WBC12 2 109 L N 83 RBC2 6 1012 L Hb67g L CRP 192 4mg L PCT 21 55ng ml医嘱改变 停用肠内营养液SP 肠内营养混悬液 TPF 1500Kcal 人血白蛋白针20g 治疗日志 第6日 1月10日 患者神志清 精神差 体温最高38 4 全身多处散在淤紫 双侧腹股沟瘀紫伴硬结 口唇有溃破及脓疱 吸痰呛咳反应好 心率90 101次 分 血压92 126 49 68mmHg 两肺听诊呼吸音低 痰量中等 为黄白色 饱和度95 100 氧合指数245 血气分析 PH7 35 PCO254 4mmHg PO233 5mmHg HCO329 4mmol L Lac1 81mmol L FiO235 血培养 无菌生长 凝血功能 PT29 2s APTT49 1s TT17 1s FIB3 56g L 电解质 钾4 25mmol L 钠154mmol L 钙2 22mmol L 磷1 52mmol L 痰培养 鲍曼氏 醋酸钙不动杆菌复合体 仅对多粘菌素 替加环素敏感治疗 尝试脱机 以面罩吸氧 9L min 治疗同前 间断血滤 增加临时医嘱 温开水300ml 鼻饲 q6h 治疗日志 第9日 1月13日 患者神志清 精神差 体温最高38 1 心率93 100次 分 血压103 135 60 79mmHg 吸痰呛咳反应好 两肺听诊呼吸音低 可闻及散在湿啰音及较多干啰音 痰量多 淡粉色稀薄痰 氧饱和度95 100 氧合指数230 气分析显示 PH7 44 PCO241 8mmHg PO280 2mmHg HCO327 1mmol L Lac2 21mmol L FiO235 血培养 无菌生长 电解质 钾4 2mmol L 钠157mmol L 钙2 31mmol L 磷1 58mmol L凝血功能 PT19 3s APTT34s TT27 9s FIB3 63g L 痰培养 鲍曼不动杆菌复合体 仅对多粘菌素 替加环素敏感 治疗 试脱呼吸机 以面罩吸氧 氧浓度40 12L 分 治疗日志 第11日 1月14日 患者神志清 精神差 体温最高38 血压100 130 60 79mmHg 吸痰过程呛咳反应好 两肺听诊呼吸音低 可闻大量哮鸣音及湿啰音 痰量多 为淡粉色稀薄痰 氧饱和度95 100 氧合指数222 血气分析 PH7 43 PCO246 1mmHg PO275 5mmHg HCO329 8mmol L Lac1 84mmol L FiO235 电解质 钾4 06mmol L 钠157mmol L 钙2 37mmol L 磷1 62mmol L血培养 未见细菌生长 痰培养 鲍曼氏 醋酸钙不动杆菌复合体 仅对多粘菌素 替加环素敏感 凝血功能 PT16 1s APTT38 7s TT17 1s FIB3 72g L 治疗 美罗培南 哌拉西林他唑巴坦4 5g q6h 静滴 温开水200ml 鼻饲 q6h 布地奈德混悬液2吸 异丙托溴铵溶液2ml 特布他林雾化液压缩雾化 治疗日志 第12日 1月15日 患者神志清 精神较前差 体温最高38 3 心率95 99次 分 血压110 140 49 86mmHg 两肺听诊呼吸音低 吸痰呛咳反应较好 可闻及散在湿啰音及干啰音 自主呼吸 但咳嗽 咳痰能力弱 血气分析 PH7 43 PCO247 4mmHg PO299 5mmHg HCO330 8mmol L Lac1 25mmol L FiO235 血培养 无菌生长 血常规 WBC21 94 109 L N 21 42 109 L RBC3 3 1012 L Hb87g L 电解质 钾3 89mmol L 钠165mmol L 钙1 90mmol L 磷1 82mmol L凝血功能 PT间16 5s APTT39 4s TT19 7s FIB3 85g L 治疗上 支气管镜检查治疗 拔除气管插管 给予面罩吸氧 停止血滤 停哌拉西林他唑巴坦 改为头孢哌酮舒巴坦钠3g q8h 替加环素针100mg 静滴 后使用50mg静滴 q12h 温开水200ml 鼻饲 q4h 人血白蛋白20g静滴 治疗日志 第13日 1月16日 患者神志清 精神较前变差 体温最高38 4 血压110 140 48 84mmHg 以面罩吸氧 氧合指数308 两肺听诊呼吸音低 可闻及大量哮鸣音及湿啰音 电解质 钾3 99mmol L 钠168mmol L 钙2 19mmol L 磷1 75mmol L凝血功能 PT17s APTT41 6s TT23s FIB3 93g L 血常规 WBC13 4 109 L N 91 2 RBC3 12 1012 L Hb81g L 感染指标 CRP123mg L PCT 5 36ng ml 治疗上再次给予气管插管 辅助呼吸机通气 抗感染治疗方案不变 增加温开水喂量 200ml 次 q3h 鼻饲 治疗日志 第14日 1月17日 患者神志恍惚 精神差 体温最高37 7 睡眠好 去甲肾上腺素维持下血压96 121 53 75mmHg 呼吸机辅助呼吸 血氧饱和度98 100 氧合指数390 心率98 121次 分 两侧瞳孔等大等圆 对光反射迟钝 两肺呼吸音粗 少量哮鸣音及湿啰音 肌力较前降低 格拉斯评分5分 血气分析 PH7 41 PCO244 9mmHg PO2135 3mmHg HCO331 3mmol L BE7 1mmol L Lac1 86mmol L FiO235 电解质 钾4 61mmol L 钠169mmol L 钙2 13mmol L 磷1 88mmol L凝血功能 PT21 83s APTT45 4s TT29 1s FIB3 99g L 灌洗液培养 鲍曼不动杆菌阳性 仅对对多粘菌素 替加环素敏感 神经内科会诊治疗 增加曲克芦丁脑蛋白水解物400mg qd 静滴 余项治疗同前 治疗日志 第16日 1月19日 患者神志恍惚 精神差 体温最高39 4 心率90 104次 分 血压103 140 50 68mmHg 呼吸机辅助呼吸 血氧饱和度98 100 氧合指数380 痰量较多 为黄白色脓痰 两侧瞳孔等大等圆 对光反射迟钝 两肺呼吸音粗 散在干湿啰音 血气分析 PH7 44 PCO248 3mmHg PO290 9mmHg FiO235 电解质 钾4 63mmol L 钠160mmol L 钙2 23mmol L 磷1 53mmol L血培养 肺炎克雷伯杆菌亚种阳性 对复方磺胺 四环素敏感 治疗 治疗同前 治疗日志 第19日 1月22日 患者意识模糊 体温最高38 4 在未使用血管活性药物下 血压波动在84 126 44 85mmHg 心率90 100次 分 血氧饱和度94 100 氧合指数350 痰量较多 为黄白色脓痰 两肺听诊呼吸音低 可闻及大量湿啰音 四肢肌张力低 肌力较前差 格拉斯评分7分 血气分析 PH7 43 PCO246 4mmHg PO299 9mmHg FiO235 电解质 钾3 89mmol L 钠159mmol L 钙1 9mmol L 磷1 82mmol L凝血功能 PT28 5s APTT42 4s TT22 7s FIB3 35g L 痰培养