影响自体颗粒脂肪移植存活率的相关因素研究进展.doc

影响自体颗粒脂肪移植存活率的相关因素研究进展自体游离脂肪组织移植在整形外科领域应用已久。1889 年，Vander Meulen1首次运用人类自体脂肪组织移植，1893 年,Neuber完成了第一例用多个自体游离的小脂肪块填充软组织缺损的脂肪移植手术并取得了一定的疗效2。但由于游离脂肪组织移植后吸收严重，易发生中心部位无菌性坏死，且对感染的抵抗力较低，故不带血供的脂肪块移植疗效并不十分满意。随着液态硅胶注射技术的问世，自体游离脂肪移植的应用随之有所降温。为了增加脂肪移植物的存活率，1986年,Illouz改用颗粒状脂肪组织移植取得了良好效果3。该方法除了脂肪颗粒容易获得、组织损伤小、操作简便、费用较低、移植脂肪有较大比例存活，并可重复多次注射等优势外，主要是自身组织移植,患者心理上易接受。临床颗粒脂肪注射移植后发生感染、吸收，尤其是液化坏死的病例并不罕见。本文就影响其移植存活率的相关因素综述如下。 1颗粒脂肪的获取方式 Peer经过一系列人脂肪移植实验后认为，抽吸脂肪的存活率不如整块脂肪移植体4，因为整块脂肪移植体内血管基本上没有破坏，比较容易建立宿主与移植体间的早期血管吻合，而抽吸时对脂肪细胞造成的损伤易引起移植后较多的脂肪细胞降解。而Ellenbogen认为5，将脂肪切成直径为46mm的珠状,能提高移植体与宿主组织的接触面积，其存活率高而吸收率低。高负压吸引（接近一个大气压）后脂肪组织仅有10%的细胞形态完整，注射器法采用肿胀技术所获得的脂肪大约有70%以上的脂肪细胞形态完整。用20ml医用注射器完全回抽其负压为-61.3-62.7kpa，在抽吸时随着抽吸混合物进入注射器，其负压逐渐接近至零，加上混合液的缓冲作用，对脂肪细胞的损害较小，而且细胞之间彼此分离，其体积/面积比率增加，形成类似于细胞培养的方式，有利于细胞的存活和分化6，是目前较好的脂肪获得方式。如采用负压吸引器，压力应控制在560mmHg左右，如果超过此压力，在室温下可使脂肪达到煮沸状态，影响细胞的成活率。电动式获取的脂肪细胞大多死亡，仅有约20%的细胞存活7。 2供区因素 人体不同部位脂肪组织的脂蛋白脂肪酶(LPL)活性存在明显差异8。脂蛋白脂肪酶的生理功能是催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的甘油三酯分解为脂肪酸和单酸甘油酯，以供组织氧化供能和贮存。脂蛋白脂肪酶还参与极低密度脂蛋白和高密度脂蛋白之间的载脂蛋白和磷脂的转换。例如股部脂肪组织的脂蛋白脂肪酶活性高于其他部位，有利于移植后脂肪细胞的存活。有学者认为，口服过减肥药物的受术者，不仅抽吸脂肪较困难，而且抽出的脂肪中白色条索状组织较多，一定程度上影响了脂肪细胞的成活率，其原因可能与药物影响脂肪代谢有关。浅层脂肪含量少、颗粒小而均匀；深层脂肪含量多、颗粒大而厚薄不一,在这些部位深层抽脂,既可抽取脂肪,又可避免抽吸导致的皮肤凹凸不平及皮肤坏死等并发症。另外，有实验证实，抽吸后的脂肪组织回植到原抽吸部位其存活情况好于移植于其他部位。 3受区因素 Guerrerosantos 通过动物实验证实9，注射在肌肉内的脂肪颗粒存活率较高，其次注射层为接近真皮深面的皮下脂肪、肌肉内及骨膜表面，在面部应注射在SMAS 深面或骨膜浅面。在脂肪组织缺乏的部位，脂肪组织移植后不易存活，可能的原因是缺乏成熟脂肪细胞和细胞外基质对移植脂肪细胞的调节作用；另外，血运、营养不良的部位也不利于移植物的存活。移植于肌肉间或筋膜下的脂肪颗粒存活率高于移植于真皮下的脂肪颗粒，可能与局部血运有关。新近形成的凹陷脂肪颗粒移植后的存活率高于形成时间较长的凹陷，可能与局部纤维组织增生粘连有关。 4对脂肪颗粒的处理 4.1 碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)：b-FGF10是一具有广泛作用的生物活性物质，对前脂肪细胞的增殖和分化具有促进作用。b-FGF中加入能促进纤维细胞生长的二乙氨乙基-葡聚糖凝胶(DEAE葡聚糖凝胶)作为b-FGF的运载工具对脂肪组织颗粒进行处理后11，移植后的脂肪组织可基本保持不变，无明显吸收。另外，b-FGF可促进前脂肪细胞和结缔组织的增生。脂肪组织移植成活的关键在于血供的再建，有实验证实 b-FGF能促进再血管化的过程，有利于脂肪细胞的成活12。bFGF应用的有效剂量尚待进一步研究13。 4.2 胰岛素及胰岛素样生长因子(IGF)： 胰岛素是体内唯一可促进脂类合成并抑制其水解的激素，并有促进前脂肪细胞“拾起”脂肪细胞分解释放的脂滴形成新的脂肪细胞的功能，而且还能够抑制肾上腺素的脂解作用。胰岛素还具有支持其他药物脂肪聚集的作用14。因此，将采集到的脂肪颗粒在严格无菌操作下进行胰岛素液外用处理，然后再把颗粒脂肪移植到受区可有效维持移植物的体积。IGF是一种多功能细胞调控因子,对多种组织器官有生物学作用。IGF结构类似胰岛素，可作用于胰岛素的全部靶组织(包括脂肪组织)，产生胰岛素样作用。在大鼠、猪、兔，鸡原代前体脂肪细胞培养中均发现IGF可促进脂肪细胞的分化15。IGF对脂肪分解的作用与浓度有关，高浓度的IGF能激活胰岛素受体，发挥抑制脂肪分解作用。而低浓度的IGF可以促进脂肪分解。 4.3 血管内皮生长因子(VEGF)：移植早期脂肪组织能否成活主要与局部的血液循环能否及时有效地建立有关。VEGF 中的分泌型可溶性蛋白能直接作用于血管内皮细胞, 促进血管内皮细胞增殖, 增加血管通透性。有实验证实16，在颗粒脂肪移植部位注入VEGF，实验侧较对照侧血管数明显增多。虽然VEGF 有上述的作用, 但尚无直接用于临床移植的报道, 考虑可能与其作用不持久, 也可能与价格较贵有关。 4.4血管生成素-1(Ang-1)：Ang-1 是Davis在1996 年利用分子克隆技术发现的一种由498 个氨基酸所组成、分子量为70 000 kd 的糖蛋白,在血管平滑肌细胞或其他血管周围细胞表达。Ang-1的作用在于维持血管内皮细胞的成熟及稳定,并在血管生成过程中可促进其出芽及分支。Ang-1具有促进内皮细胞出芽、迁移、趋化和聚集,形成原始的管状结构抑制内皮细胞凋亡，维持并稳定血管及抗炎作用17。与其结合的Tie-2 受体是特异性表达于内皮细胞和某些造血祖细胞酪氨酸激酶型受体。研究表明,Tie-2 在各级血管内皮细胞中均表达,尤其是在卵泡成熟、创伤修复等血管生成活跃的部位大量表达,其作用在于维持成熟血管的稳定,并参与内皮细胞新生血管化过程。 4.5 前列腺素(PGI)类药物：前列腺素类是人体内广泛存在的一种物质,作用十分多样化。某些前列腺素是强烈的促血管生成物质。脂肪细胞既可合成前列腺素,又具有多种前列腺素的受体。前列腺素类药物与受体结合可升高环磷腺苷(cAMP)及Ca2+浓度，从而引起前脂肪细胞的分化，使前脂肪细胞呈增生态。朱晓海等18通过实验证实在脂肪移植中联合使用米索前列醇和卡前列甲酯，可促进前脂肪细胞向脂肪细胞的分化,抵抗细胞内脂肪的分解，并结合其促血管生成的作用,有望提高脂肪移植的成活率。 4.6 血小板衍生生长因子(PDGF)和转化生长因子-(TGF-)：TGF-的作用主要在于维持血管壁的完整性，PDGF具有促进血管平滑肌细胞分裂，在组织修复过程中促进功能性血管网建立的作用。细胞外基质在血管生成中有重要作用，它完整时是血管生长的屏障，当受血管形成信号的刺激时，内皮细胞就会在VEGF、b-FGF 辅助下产生胶原酶，发生蛋白溶解。从而减少机械阻力，使迁移的内皮细胞发育生长，释放内皮生长因子，有利于血管的形成19,从而促进移植脂肪组织存活。 4.7 瘦素(leptin)：瘦素是一种由脂肪细胞合成的能量代谢调节激素,它除了能够调节机体脂肪代谢外,还具有促进脂肪细胞成熟分化的功能。王友彬等20通过实验证实，血管内皮细胞上具有瘦素受体,是瘦素的靶细胞之一。瘦素通过作用于中枢靶细胞发挥促进脂肪代谢的功能,同时又通过促进血管内皮细胞的增殖,加速局部血管增生、增加局部血供,使脂肪代谢得以有效进行。另外,瘦素还具有促进前脂肪细胞分化的功能。但瘦素对颗粒脂肪的作用可能只维持在混合后较短的一段时间,随着移植组织内处理液浓度因时间的延长而降低,它对颗粒脂肪的作用也会随之减弱或消失。 4.8 肾上腺素和异丙肾上腺素：有学者认为21,儿茶酚胺类药物肾上腺素和异丙肾上腺素可诱导前脂肪细胞和原始脂肪细胞的分化,对人前脂肪细胞的增殖有促进作用,有利于移植脂肪体积的维持。 4.9 抗生素：移植脂肪组织感染是颗粒脂肪注射移植术较为严重的并发症之一，尤其是在移植脂肪组织部分液化坏死，在受区形成液化或坏死灶后对感染的对抗力更为减弱。一个有效的措施是在移植脂肪颗粒中加入抗生素进行处理。但有学者报道抗生素可降低前脂肪细胞的活性，且容易导致耐药菌株增加、药物不良反应的发生等不良后果22,故术者亦应慎重考虑。 5脂肪颗粒的纯化 抽吸的脂肪颗粒中夹杂过多的血块或其他杂质，势必影响脂肪颗粒注射操作和增加手术后移植脂肪颗粒的吸收率23。因此，在脂肪抽吸过程中，应反复用生理盐水冲洗去除血液及其他杂质，使所得到的脂肪颗粒尽可能纯化。纯化脂肪的方法目前主要有冲洗纯化法、分层纯化法及捞取纯化法等。部分学者认为,离心后可获得更为纯净的脂肪颗粒，离心转速应小于1 500r/min,以免造成脂肪细胞破裂24。 6存储方式 有学者报道，为矫正脂肪组织移植后的吸收，减轻对供区组织的损伤及提高移植脂肪颗粒的存活率，可采用“一次抽脂，多次注射”的方法进行移植。该方法的特点是，预先估计移植脂肪颗粒的总量，从含足量脂肪组织的供区部位一次抽取,然后分次注射到受区,时间间隔以6090天为宜,每次注射后将剩余的脂肪颗粒暂存储。此时，应对剩余脂肪颗粒的存储方式慎重选择，尽可能提高移植脂肪的存活率。目前应用较为广泛的是冷冻法，有实验证实冷冻脂肪与新鲜脂肪移植后的效果无明显差异25，常用的冷冻温度有-80和-196两种26。具体存储方式有待进一步研究。 7移植注射操作技术 颗粒脂肪注射移植必须严格遵循无菌原则27,B型超声、电子、共振吸脂会使大量的脂肪损伤，细胞破裂或磨损，活性降低28。从脂肪抽吸时即应注意,术前详细询问病情，细测凹陷性瘢痕的部位、范围、大小及程度，并于术前1天注射生理盐水试验以确定是否适合该术式及脂肪移植的数量。注射前应注意先用粗针头皮下松解瘢痕粘连，脂肪注射操作时，脂肪应被注射呈扇形“线”状小粒，避免注射成较大的团块状，以免血运不佳脂肪被液化吸收或形成囊肿；在注射过程中常会发生“卡壳”现象，此时应检查一下注射器口是否被纤维结缔组织或脂肪颗粒所阻塞，将之剔除即可顺利注射，也可用小剪刀将其剪碎再行注射。还可用较细的针头进行抽吸，用较粗的针头注射。另外，有学者认为，一条隧道的长度和在其中注射的脂肪量与注射后脂肪的成活率密切相关，在23cm 的隧道内注射0.31ml 的脂肪，可使脂肪的成活率达90%7。脂肪移植注射时应过度矫正约30%40%，以抵消脂肪移植后的吸收29。 8脂肪移植后的处理 颗粒脂肪移植注射后，48h内可冷敷或冰敷。24h内可进行局部按摩塑形，禁忌持续暴力按摩，以免脂肪液化，术后37天采用理疗以促进水肿的吸收，24h后若脂肪液化后出现红、肿、热、痛等症状，可给予抗生素，必要时可用注射器抽出液化的脂肪，一般无需切开引流。术后一般不需使用抗生素，也不需输液，理疗等，患者可从事正常的工作及生活，但应避免过度疲劳。 总之，颗粒脂肪注射移植后的存活率受到多种因素的影响，临床整形外科医师必须熟悉并掌握这些影响因素，才能更好地利用和发挥颗粒脂肪移植术在软组织缺损修复中的巨大作用。 参考文献 1Billings Ejr,May Wjr.Historical review and present status of free fat graft autotransplantation in plastic and reconstructive surgeryJ.Plast Reconstr Surg,1989,83:368-378. 2Neuber GA.Fat transplantationJ.Dtseh Ges Ghir,1893,36:640-643. 3Illouz YG. 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