眩晕诊断与鉴别诊断

眩晕的诊断及鉴别诊断 杨金升 你有过眩晕吗 你诊断过吗 基本概念 前庚系统周围性中枢性 眩晕 Vertigo 眩晕本质认识的演变 美尼埃病MeniereD 颈性眩晕 颈椎病 椎基动脉供血不足 VBI 周围性眩晕85 BPPV 后循环障碍 70年代 80年代 90年代 21世纪 眩晕流行病学 中枢性15 周围性85 头晕垃圾桶 VBI 前庭系统 视觉 平衡三联 本体感觉 周围与中枢眩晕 内听道口 周围性与中枢性眩晕的鉴别 眩晕性质眩晕的程度眩晕的时间耳蜗症状自主神经症状 眼震的形式眼震与眩晕的一致性闭目难立倾倒前庭功能脑干损害征 星型足迹试验 周围前庭病变 中枢病变 自发肢偏与倾倒方向 周围性损害一致性偏斜 眼震慢相 肢偏方向与倾倒方向一致中枢性损害分离性偏斜 眼震慢相 肢偏方向和倾倒方向不一致 指误试验 正常人应无偏斜 前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜 闭眼时更加明显 偏斜方向与Rombere氏征的肢偏方向一致 周围性前庭损害症候 四种运动的一致性 眼震慢相Romberg氏征的倾倒方向指误试验的偏斜方向闭目步行 足迹试验 偏斜的方向 Dix hallpiketest 眩晕主诉中的神经科疾病 后循环障碍颈性眩晕基底型偏头疼眩晕性癫痫 现状 眩晕是临床常见的临床综合征 门诊 内科5 ENT7 15 神经内科5 15 住院6 8 65岁 男性39 女性57 生活在家中的老人发病率50 60 跌 摔 倒史 国外 耳神经功能检查治疗为主体的眩晕治疗中心3000人次 年 Toupet Paris 国内 散落在不同科室缺点 单独诊治互相推诿片面性缺乏深入研究 诊断水平 疗效有待提高 需与眩晕区分的几个概念 头昏持续的头脑昏沉 不清晰感 病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病头晕间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感 可有体位改变加重包括眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕等晕厥头晕 胸闷 黑朦之后出现短暂意识不清 一过性脑缺血所致以上几个概念均不是真性眩晕 定义 眩晕是空间的定位障碍 是一种运动幻觉或错觉 人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真 眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉 如 旋转 滚翻 倾倒 摇摆 上下浮沉 同时伴有平衡障碍等 眩晕病史采集时需要注意的几个问题 眩晕 头晕初发 复发间歇性 持续性眩晕位置性 变位性眩晕有无伴振动幻视眩晕与听功能关系眩晕与头痛眩晕 前 后运动 姿势不稳 眩晕病史采集时需要注意的几个问题 眩晕类型 旋转性 姿势不稳眩晕的持续时间 激发 加重因素 相关的症状 听力 头痛 非前庭体征 眩晕持续时间 外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点眩晕持续数分钟 数小时 A 特发性内淋巴积水 梅尼埃病B 继发性内淋巴积水 内耳梅毒 迟发性膜迷路积水 Cogan s综合征 复发性前庭病眩晕持续数秒钟 BPPV眩晕持续数天 前庭神经炎眩晕反复不定 内淋巴瘘 内耳外伤 闭合性外伤 开放性外伤 耳气压伤 家族性前庭病 上半规管缺骨裂综合征 双侧前庭功能低下 眩晕有无激发 加重的因素 无 前庭神经炎步行时加重 双侧前庭功能低下与头位变动有关 BPPV咳嗽 压力 强声时诱发 外淋巴漏 SCD 眩晕机理 前庭器病变向中枢传递病理性信号与视觉 本体觉传入的信息矛盾与贮存于大脑的平衡模式迥异 破坏了原有 平衡三联 大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡 前庭神经系统三级控制中枢和七条神经通路 三级控制中枢1级控制中枢 脑干水平2级控制中枢 小脑水平3级控制中枢 皮层水平 七条神经通路前庭眼动通路前庭脊髓中枢前庭网状结构通路前庭自主神经通路前庭小脑通路视前庭相互作用通路前庭大脑皮层通路 建立眩晕诊疗中心的必要性 引起眩晕的疾病多种多样 错综复杂 头绪纷乱涉及的科室多 内科 神经内外科 眼科 康复科 眩晕的分类 命名复杂 未统一定性 定位诊断困难症状 体征特异性不强检查项目繁多 花费多 耗诊时间多患者缺乏信心医者缺乏信心 引起眩晕的疾病多种多样 错综复杂 头绪纷乱眩晕的分类 命名复杂 未统一 按真假分为真性 假性眩晕按发病部位 耳源性 血管性 中枢性 颈性 视性 心血管性 癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性 非颅内病变性 眩晕的诊断流程表 备注 1 本流程适用于已排除头晕 头昏的眩晕病人2 专科检查系指神经内科 神经耳科 神经外科 内科和影象科等有关专科检查粟秀初 孔繁元 黄如训 ChinJNervDis 2003 29 314 常见的眩晕病变 梅尼埃病突聋BPPV前庭神经元炎偏头痛性眩晕 中耳炎并迷路炎内耳震荡外伤 unt s综合征 眩晕鉴别诊断 常见的耳源性眩晕疾病 常见的神经科眩晕疾病 一 梅尼埃病 ProsperMeniere 1799 1862 描述 一 病因及机理 各种原因导致的膜迷路水肿 二 严格的诊断标准 中华医学会耳鼻喉科学会 1997年 反复发作的旋转性眩晕 持续20分钟至数小时 至少发作2次以上 常伴恶心 呕吐 平衡障碍 无意识丧失 可伴水平或水平旋转型眼震至少一次纯音测听为感音神经听力损失 早期低频听力下降 听力波动 随病情进展听力损失逐渐加重 可出现重振现象耳鸣 间歇性或持续性 眩晕发作前后多有变化可有耳胀满感排除其他疾病引起的眩晕 梅尼埃病 听力学纯音测听 早期为低频下降型感音神经性聋多次发作高频亦下降耳蜗电图 SP AP 0 4甘油实验 50 60 阳性前庭功能检查VNG 冷热试验 早期外周前庭功能正常或轻度减退晚期外周前庭功能异常结合摇头试验 利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储存机制不同 可用于判断梅尼埃病的病期前庭诱发肌源性电位 VEMP 可提供球囊 前庭下神经功能的诊断信息 二 前庭神经元炎 一 病因及机理 前庭神经节隐匿的 型单纯疱疹病毒的激活 二 临床表现 突然发作眩晕无耳鸣 听力障碍眩晕持续时间长 患侧前庭功能下降 病前有上呼吸道病毒感染史 痊愈后极少复发 三 诊断 突然发作的重度旋转眩晕 不伴耳蜗症状发病年龄20 40岁 起病前有感染史VEG检查自发性眼震 水平或水平旋转性冷热试验 前庭功能明显减退或丧失无其他神经系征象脑脊液蛋白含量增高 三 良性阵发性位置性眩晕 一 病因及发病机理 耳石症 二 临床发病表现眩晕发作 每次 分钟与体位相关 诱发潜伏期反复发作药物治疗 效果不佳多数不伴听力下降及耳鸣少数伴发于梅尼埃病及突聋 三 诊断 VEG检查变位试验 ix allpike试验 冷热试验 少数前庭功能减弱 BPPV的复位治疗 四 突发性聋 1 突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降 若干小时后 一般48小时内 才发作眩晕2 眩晕持续时间多较长 数日才缓解3 一次眩晕后不再发作4 有部分突聋可以双耳同时发病 72小时内一耳恢复正常 另一耳仍耳鸣耳聋 五 药物中毒性眩晕 1 药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史2 主要症状为头晕平衡失调3 持续时间长 可达一两年 甚至更长4 双侧前庭功能下降 六 特殊耳源性眩晕疾病上半规管缺损综合征 SSCD 一 病因和发病机制 上半规管的骨质出现裂隙 形成了第3窗 二 临床表现特点 Tulliophenomenon 强声改变出现眩晕和平衡失调Hennebertsign 压力改变出现眩晕和平衡失调 上半规管缺损综合征 SSCD 诊断 强声或改变中耳压力或颅内压力引出特征性眼震 高分辨CT 上半规管裂隙的存在VNG 外耳道压力或强声刺激可诱发垂直或扭转性眼震短声诱发的前庭颈发射阈值降低与外淋巴漏相鉴别 七 偏头痛眩晕 发作性眩晕的病史 符合国际头痛学会 HIS 标准的偏头痛 头痛必须持续4 72小时还要符合下述特点中的两项 单侧 跳动性 无法进行日常活动或日常活动受限 身体活动加重头痛此外 头痛还要伴有畏声和 或畏光和 或恶心和 或呕吐 在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点 头痛 畏光 畏声 视觉异常或其他先兆 八 小脑脑桥角占位性病变 1 小脑脑桥角占位性病变多呈患侧高频听力逐渐下降 逐渐波及全频2 反复眩晕及步态不稳 无明显缓解期3 音衰试验阳性 重振试验阴性 耳声反射正常 患侧ABR不正常4 影像学可鉴别 九 植物神经紊乱 1 是一种较常见的病 多见儿童和青少年2 反复发作性眩晕 眩晕与梅尼埃病相似3 无听力症状4 此类病人多有运动病 易晕车 可因紧张 劳累和情绪波动等因素引起 有遗传因素5 前庭功能检查反应往往增强 十 其他少见病 1 耳硬化症侵犯耳蜗内听道2 先天性梅毒累及内耳3 癔病性眩晕4 大前庭导水管 大前庭导水管有外伤史 双耳高频听力下降 多见儿童 CT可帮助鉴别 脑血管疾病性眩晕 迷路卒中延髓背外侧综合征椎基底动脉供血不足锁骨下动脉盗血综合征小脑出血和梗死 迷路卒中 病变部位 内听动脉病变性质 血管痉挛 闭塞或出血眩晕类型 耳源性眩晕诊断依据 年龄大 起病急 有身体其它部位动脉硬化的征象 既往无类似的眩晕发作史 延髓背外侧综合征 病变部位 小脑后下动脉病变性质 血管闭塞眩晕类型 前庭神经核性眩晕诊断依据 眩晕同侧Horner征同侧面部痛温觉减退和对侧偏身感觉障碍同侧舌咽 迷走神经麻痹同侧小脑共济失调头颅MRI显示延髓病变 突发剧烈的旋转性眩晕 水平性或混合性眼震及恶心 呕吐 前庭神经核受累 病变侧肢体上运动神经元性瘫痪 表现为软腭及声带麻痹 声嘶 吞咽困难 疑核受累 椎基底动脉供血不足 病变部位 椎动脉 基底动脉病变性质 血流动力学改变 微栓子眩晕类型 脑性眩晕诊断依据 中老年眩晕发作短暂 与头位改变有关伴脑干缺血反复发作 持续时间不一血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压 锁骨下动脉盗血综合征 病变部位 锁骨下动脉近端病变性质 血管闭塞或严重狭窄眩晕类型 脑性眩晕诊断依据 椎基底动脉供血不足表现 多于左上肢用力活动后发作 表现为活动中感到眩晕 尤其是在上肢剧烈活动后更为明显 患侧上肢供血不足血管造影可确诊 锁骨下A狭窄 小脑出血和梗死 病变部位 小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉病变性质 血管出血或闭塞眩晕类型 小脑性眩晕诊断依据 急性起病眩晕常为首发症状严重者出现意识障碍和颅内压增高表现出现小脑和脑干受压症状和体征影像学检查可确诊 颈性眩晕 发病原因 颈椎增生或颈交感神经丛受刺激 引起椎动脉受压或痉挛眩晕类型 耳性眩晕或前庭神经核性眩晕诊断依据 与头位改变密切相关的眩晕有类似椎基底动脉供血不足的临床表现有颈椎增生的影像学依据 颅内病变 1 颅内病变如小脑肿瘤 第IV脑室肿瘤及脑干肿瘤2 检查可发现中枢体征3 小脑肿瘤则活动头影响不大 第IV脑室肿瘤压迫前庭神经核所致 延髓外侧综合征可突发严重眩晕伴恶心呕吐 吞咽困难说话不清 有生命危险4 影像学检查有助鉴别 与眩晕相关综合征 Cogan氏综合征 非梅毒性角膜炎伴前庭听觉功能障碍 最早描述于1945年 是临床上少见的可致失明 失聪的疾病主要表现为眼部病变 反复结膜炎 角膜炎 色素膜炎 视网膜病变伴前庭听神经功能障碍 眩晕 恶心 呕吐 头痛 听力进行性下降眼部病变与前庭听神经功能障碍可同时或先后发生可伴系统损害 发热 体重下降 关节炎 神经系统损害 Lermoyez综合征先有耳鸣 耳聋 而后突发眩晕 随后听力好转 耳鸣减轻 M ni re则是先有眩晕 而后出现耳聋 耳鸣两者鉴别的重点 M ni re以耳聋为最终后果 Lermoyez综合征则是先耳聋 继眩晕而复聪 病理基础位于脑干的前庭核至颞叶皮质 一般先有眩晕 后有耳鸣和听力障碍故称中枢性眩晕 核性眩晕 听力和平衡障碍虽可同时出现 但多数病例呈分离现象如有垂直性眼震 则更可说明为核性眩晕 Lermoyez综合征 Jackson综合征又称延髓前侧综合征或橄榄前部综合征是由于脊髓前动脉闭塞引起的综合征病变位于延髓上部平面 下橄榄核前部和内侧区 可累及舌下神经根 锥体束和内侧丘系延髓综合征又称Wallenberg综合征病变则定位于延髓背外侧 通常由于小脑后下动脉血栓引起 更常见于椎动脉