中国膀胱癌诊疗指南2025版

中国膀胱癌诊疗指南2025版一、流行病学与危险因素（一）发病率与死亡率膀胱癌是我国泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，近年来发病呈持续上升趋势。据国家癌症中心2022年登记数据显示，我国膀胱癌新发患者约9.5万例，发病率为6.68/10万，其中男性发病率为11.41/10万，女性为2.05/10万，男性发病约为女性的5.6倍；同期膀胱癌死亡病例约4.2万例，死亡率为2.94/10万，男性死亡率为4.81/10万，女性为1.09/10万。发病年龄随年龄增长显著升高，50岁以上患者占发病总人数的85%以上，中位发病年龄为68岁，随人口老龄化进程，预计2030年我国膀胱癌新发患者将突破15万例。（二）明确危险因素1.吸烟：是膀胱癌最明确的首要危险因素，约50%的膀胱鳞癌与吸烟相关，吸烟人群膀胱癌发病风险是不吸烟人群的2~4倍，风险程度与吸烟量、吸烟时长正相关，戒烟后20年发病风险仍高于不吸烟人群。2.职业暴露：约15%~20%膀胱癌与职业暴露相关，常见致癌物质为芳香胺类（联苯胺、β-萘胺、4-氨基联苯等），涉及行业包括染料、橡胶、皮革、油漆、有机化工、铝制品生产等，职业暴露潜伏期多为15~40年。我国职业性膀胱癌为法定职业病范畴。3.长期膀胱慢性刺激：膀胱结石、留置导尿管、血吸虫感染（埃及血吸虫）、慢性膀胱炎等长期刺激可导致膀胱黏膜上皮异常增生，显著升高膀胱癌发病风险，其中长期留置导尿管10年以上人群膀胱鳞癌发病风险升高近100倍。4.化学药物暴露：环磷酰胺、异环磷酰胺化疗可使膀胱癌发病风险升高2~9倍，潜伏期为6~13年；含马兜铃酸的植物药可显著升高上尿路尿路上皮癌及膀胱癌发病风险，我国部分地区因含马兜铃酸药物使用历史，膀胱癌发病率存在明显地域差异。5.遗传与家族史：膀胱癌患者一级亲属发病风险升高2倍，存在明确胚系突变的遗传性膀胱癌约占总病例数的5%~10%，常见突变基因为FGFR3、RB1、MMR等。二、诊断与分期（一）临床表现1.首发症状：无痛性肉眼血尿是膀胱癌最常见的首发症状，约80%~85%患者以肉眼血尿起病，血尿可呈间歇性，可自行停止，易造成患者“自愈”错觉延误诊断；约10%~15%患者表现为镜下血尿，无其他明显不适。2.局部进展/晚期症状：肿瘤侵犯膀胱三角区可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；肿瘤阻塞输尿管口可引起肾积水、肾功能不全；盆腔广泛浸润可出现腰骶部疼痛、下肢水肿；晚期患者可出现体重下降、贫血、恶病质等全身症状。（二）辅助检查1.尿液检查：尿常规：首选无创初筛检查，镜下红细胞≥3个/高倍视野需进一步排查膀胱癌。尿脱落细胞学检查：对高分级膀胱癌及原位癌诊断敏感性为60%~80%，特异性可达90%以上，建议留取新鲜晨尿标本，连续送检3次。尿肿瘤标志物检测：推荐NMP22、BLCA-4、UroVysion荧光原位杂交（FISH）检测作为辅助筛查手段，对低级别膀胱癌诊断敏感性优于尿脱落细胞学，适用于血尿患者初筛及膀胱癌术后随访，不推荐单独作为确诊依据。2.影像学检查：泌尿系超声：膀胱癌首选筛查方法，可发现直径≥0.5cm的膀胱肿瘤，诊断敏感性约80%~90%，可明确肿瘤大小、位置、数目，无创、廉价，适用于高危人群筛查及术后随访。经直肠超声可进一步提高对膀胱后壁、三角区肿瘤的诊断准确性。泌尿系CT平扫+增强（CTU）：膀胱癌分期诊断首选影像学手段，可清晰显示肿瘤浸润深度、盆腔淋巴结转移情况、有无合并上尿路肿瘤，对肌层浸润性膀胱癌诊断准确性约70%~80%，对淋巴结转移诊断敏感性约60%~70%，推荐所有怀疑膀胱癌患者治疗前行CTU检查。磁共振成像（MRI）：对肿瘤分期准确性优于CT，尤其对膀胱壁浸润深度判断准确性可达80%~90%，适用于CT造影剂过敏、肾功能不全患者，推荐怀疑肌层浸润性膀胱癌患者行盆腔高分辨MRI检查，进一步明确分期。静脉尿路造影（IVU）：既往用于排查合并上尿路肿瘤，目前已被CTU替代，仅用于无法耐受CTU检查的患者。全身骨显像：仅推荐怀疑骨转移（骨痛、碱性磷酸酶升高）或T3期以上膀胱癌患者术前排查骨转移，不推荐常规应用。胸部CT：推荐所有肌层浸润性膀胱癌患者治疗前常规行胸部CT排查肺转移，替代传统胸部X线检查。3.膀胱镜检查+组织活检：是膀胱癌确诊的金标准，可直接观察肿瘤大小、形态、位置、数目，并取组织标本明确病理诊断；原位癌可表现为黏膜红斑、充血水肿，易漏诊，对可疑病变需多点活检。推荐对所有影像学或尿液检查怀疑膀胱癌的患者，在治疗前行诊断性膀胱镜检查；软式膀胱镜对患者刺激更小，可观察尿道、膀胱各壁病变，诊断盲区少于硬式膀胱镜，条件允许优先推荐软式膀胱镜。（三）病理分类与分期1.病理分类：90%以上膀胱癌为尿路上皮癌（移行细胞癌），其余为鳞癌（约3%~5%）、腺癌（约2%）、小细胞癌、肉瘤等少见病理类型。尿路上皮癌按分级分为：低级别尿路上皮癌（分化好，恶性程度低）、高级别尿路上皮癌（分化差，恶性程度高）。2.TNM分期（采用UICC/AJCC第8版分期标准）：T（原发肿瘤）：Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Ta：非浸润性乳头状癌Tis：原位癌（扁平原位癌）T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织（黏膜固有层）T2：肿瘤侵犯膀胱肌层：T2a侵犯浅肌层（内1/2），T2b侵犯深肌层（外1/2）T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织：T3a显微镜下可见侵犯，T3b肉眼可见侵犯（膀胱外肿块）T4：肿瘤侵犯邻近器官/盆腔腹壁：T4a侵犯前列腺、精囊、子宫、阴道，T4b侵犯盆壁、腹壁N（区域淋巴结）：Nx：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：1枚盆腔淋巴结转移（髂血管以下）N2：2枚以上盆腔淋巴结转移，或髂总动脉旁淋巴结转移N3：腹股沟淋巴结或淋巴结融合固定侵犯淋巴结包膜外M（远处转移）：M0：无远处转移M1：远处转移根据分期可分为：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：Ta、T1、Tis，占新发膀胱癌的70%~75%；肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：T2~T4，占新发膀胱癌的25%~30%。三、非肌层浸润性膀胱癌治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗原则为：尽可能切除肿瘤、降低复发风险、预防进展为肌层浸润性膀胱癌。（一）经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是NMIBC首选治疗方式，推荐首选经尿道蓝激光/钬激光膀胱肿瘤切除术，与传统电切相比，热损伤小、闭孔神经反射发生率低、切缘阳性率低，对T1期肿瘤可更准确判断分期。手术要求：完整切除肿瘤，对于直径<3cm的肿瘤整块切除，切除深度需达膀胱肌层，肿瘤基底部单独取标本送病理，以明确肿瘤浸润深度，避免分期低估；对于多发肿瘤可分次切除；术中疑有原位癌需对肿瘤周围正常黏膜随机活检。（二）术后危险度分层与辅助治疗根据复发风险、进展风险将NMIBC分为低危、中危、高危、极高危4组：低危：原发、单发、Ta、低级别、直径<3cm，无原位癌中危：所有不符合低危、高危、极高危分类的NMIBC高危：T1期高级别，原位癌，多发、直径>3cm的Ta/T1低级别，伴原位癌，FGFR3野生型高分级T1极高危：T1期高级别伴淋巴血管侵犯、前列腺尿道受累、切缘阳性，多个高危因素辅助膀胱灌注治疗推荐：1.低危NMIBC：术后24小时内即刻灌注表柔比星（50mg）或丝裂霉素C（40mg），灌注后无需维持灌注，即刻灌注可降低复发风险约40%。2.中危NMIBC：术后即刻灌注后，行维持膀胱灌注化疗或免疫灌注，方案为：每周灌注1次共6~8周，之后每月灌注1次共12个月，常用灌注化疗药物为表柔比星、丝裂霉素C、吉西他滨；不能耐受化疗灌注或复发患者可换用卡介苗（BCG）灌注。3.高危/极高危NMIBC：推荐BCG灌注治疗，标准方案为：诱导灌注：每周1次共6次，维持灌注：每2周1次共3次，之后每3个月1次维持至3年，标准BCG灌注可降低进展风险约30%；对于BCG灌注不耐受患者，可选择PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）膀胱灌注，对于极高危NMIBC，尤其BCG灌注失败（灌注6个月后仍有残留肿瘤或进展）患者，推荐尽早行根治性膀胱切除术，不推荐长期维持无效的灌注治疗。（三）NMIBC随访推荐术后第1~2年每3个月复查膀胱镜、尿脱落细胞学，第3~5年每6个月复查1次，5年之后每年复查1次；每年常规复查1次泌尿系CTU排查上尿路复发。四、肌层浸润性膀胱癌治疗（一）根治性膀胱切除术+尿流改道是MIBC首选标准治疗方案，手术指征为：cT2~cT4aN0M0期MIBC，BCG治疗失败的高危NMIBC，无法保留膀胱的多发复发NMIBC。手术范围：男性患者切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔淋巴结（范围包括髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结）；女性患者切除膀胱、子宫、双侧附件、阴道前壁、盆腔淋巴结。目前推荐机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术，创伤小、出血少、淋巴结清扫更彻底，围手术期并发症发生率低于开放手术，已成为主流术式。尿流改道方式选择：1.回肠原位新膀胱术：是首选尿流改道方式，适用于肾功能正常、无肠道疾病、尿道切缘阴性、能配合术后导尿锻炼的患者，术后可经尿道自主排尿，生活质量优于其他改道方式。2.回肠通道术（Bricker术）：适用于无法行原位新膀胱的患者，操作简单、并发症少，需终身佩戴腹壁造口袋，适合年龄较大、基础疾病多的患者。3.输尿管皮肤造口术：适用于严重肠道疾病、身体条件差无法耐受肠道手术的患者，操作简便，并发症较少。（二）保膀胱治疗对于有保膀胱意愿、符合以下指征的患者可选择选择性保膀胱治疗：cT2~T3N0M0期单中心肿瘤、肿瘤直径<5cm、无合并原位癌、膀胱容量正常、尿道无肿瘤累及；禁忌证为T4a期肿瘤、多发肿瘤、合并膀胱原位癌、膀胱容量减少。标准保膀胱方案为：最大程度TURBT切除肿瘤后，行同步放化疗（放疗剂量为60~66Gy，联合顺铂为基础的全身化疗），治疗后每3个月复查膀胱镜、影像学，严密随访，若肿瘤残留或复发及时改行根治性膀胱切除术，符合指征的保膀胱治疗总体5年生存率与根治性膀胱切除术相近，可达50%~60%。对于不能耐受顺铂化疗的患者，可选择放疗联合PD-1抑制剂免疫治疗作为替代方案。（三）新辅助治疗与辅助治疗1.新辅助化疗：推荐所有cT2~cT4aN0M0期MIBC行根治性膀胱切除术前，行2~3个周期以顺铂为基础的新辅助化疗，可降低肿瘤分期、提高R0切除率、清除微转移灶，将5年总生存率提高约8%~10%；对于顺铂不耐受（肾小球滤过率<60ml/min）的患者，可选择顺铂联合免疫治疗的新辅助方案，或卡铂联合免疫治疗。2.辅助治疗：对于pT3~T4期或淋巴结阳性（pN+）MIBC，若未行术前新辅助治疗，推荐术后行辅助化疗，以顺铂为基础方案；对于PD-L1阳性或高危患者，术后可联合PD-1抑制剂辅助免疫治疗，可延长无病生存期。五、转移性膀胱癌治疗转移性膀胱癌以全身治疗为主，结合局部治疗缓解症状，延长生存时间，提高生活质量。（一）一线治疗1.顺铂耐受患者（GFR≥60ml/min）：推荐顺铂联合吉西他滨联合PD-1抑制剂的三药方案，中位总生存期可达20~24个月，客观缓解率约50%~60%；对于不适合联合免疫治疗的患者，选择顺铂联合吉西韦滨双药方案。2.顺铂不耐受患者（GFR<60ml/min）：推荐PD-1抑制剂单药（PD-L1阳性）或PD-1抑制剂联合卡铂+吉西他滨方案，中位总生存期可达15~18个月。3.对于合并FGFR2/3融合/点突变的转移性尿路上皮癌，一线治疗可选择PD-1抑制剂联合FGFR抑制剂（厄达替尼）方案，客观缓解率可达60%以上。（二）二线及后线治疗一线含铂化疗/免疫治疗进展后，根据患者身体状态、基因突变情况选择方案：1.FGFR2/3突变患者：推荐厄达替尼，客观缓解率约40%，中位总生存期约11个月。2.PD-1/PD-L1抑制剂naïve患者：推荐PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率约20%~30%。3.既往接受过免疫治疗的患者：推荐戈沙妥珠单抗（ADC药物），客观缓解率约27%，中位总生存期约10.6个月；或参加新型药物临床试验。4.对于体力状态差无法耐受联合治疗的患者，选择单药化疗（吉西他滨、紫杉醇）或最佳支持治疗。（三）局部转移灶治疗对于孤立性转移灶（如肺、淋巴结、骨孤立转移），可在全身治疗有效后行局部手术切除或放疗，可延长无进展生存期；骨转移患者常规应用双膦酸盐或地舒单抗治疗，预防骨相关事件，疼痛明显者行局部姑息放疗缓解疼痛。六、特殊类型膀胱癌诊疗（一）膀胱鳞状细胞癌多合并长期膀胱慢性刺激因素（结石、长期留置导尿管），恶性程度高，浸润性生长，确诊时多为进展期，标准治疗为根治性膀胱切除术，不推荐保膀胱治疗，围手术期辅助放化疗可提高生存，总体5年生存率约30%~40%。（二）膀胱腺癌包括原发膀胱腺癌、脐尿管腺癌，脐尿管腺癌预后好于原发膀胱腺癌，标准治疗为根治性膀胱切除术联合部分脐切除术，对放化疗不敏感，早期患者5年生存率约50%，晚期不足20%。（三）老年体弱膀胱癌年龄不是根治性膀胱切除术的绝对禁忌，对于80岁以上、全身状态好、无严重基础疾病患者，可耐受根治性手术；对于全身状态差无法耐受根治性手术的MIBC患者，可选择经尿道肿瘤切除联合姑息放疗、免疫治疗，改善生存质量，延长生存时间。七、筛查与预防（一）筛查推荐对膀胱癌高危人群（吸烟史、职业暴露史、膀胱慢性刺激病史、膀胱癌家族史、马兜铃酸药物暴露史）从50岁开始每年行尿常规、泌尿系超声筛查，异常者进一步行膀胱镜、CTU检查。（二）预防核心预防措施为戒烟，可显著降低膀胱癌发病风险，戒烟10年发病风险可降低50%；避免职业暴露，做好职业防护；避免使用含马兜铃酸的药物；积极治疗膀胱慢性炎症、结石等疾病，去除长期刺激因素。八、随访所有