盐酸戊乙奎醚用于围术期气道管理专家共识

围术期气道管理专家共识之 盐酸戊乙奎醚的应用 盐酸戊乙奎醚 一 气道高反应性和选择性M受体阻滞剂的作用气道高反应性 定义 诱因 机制 选择性M受体阻滞剂的作用二 盐酸戊乙奎醚在围术期气道管理中的应用药理学基础降低气道高反应性的作用机制围术期的临床研究围术期用药的适应证和使用方法 气道高反应性 airwayhyperresponsiveness AHR 定义 呼吸道 气管 支气管 异常敏感状态 对于各种刺激 物理 化学 生物学 因素呈现出的一种过早 过强的反应 表现 腺体分泌增加 平滑肌收缩 气道高张高阻状态 肺通气受限 肺部并发症 预后 胸 腹部术后发生率41 75 住院时间延长和死亡 AHR诱因 AHR机制 神经一受体失衡学说 气道炎症学说 1 神经一受体失衡学说 1 肾上腺素能反应下降 受体数目减少或 和 功能缺陷 呼吸道平滑肌 粘膜腺细胞和肥大细胞膜表面上 2 胆碱能神经功能增强 呼吸道M胆碱受体各亚型的特性注 1 患者 和 而 2 心脏 M2受体 是心脏副交感神经效应器受体 其功能为减慢心率 降低心肌收缩力 2 气道炎症学说 慢性炎症黏膜充血水肿 上皮细胞脱落 粘液分泌增多 粘膜层增厚支气管腔狭窄气道反应性 选择性M受体阻滞剂的作用 在COPD的治疗上 选择性M1 M3受体抗胆碱药物 如 噻托溴铵 是优于B2受体激动剂的支气管扩张剂 是COPD维持治疗的一线用药 美国食品药品监督管理局 U S FoodandDrugAdministration FDA 肺病用药咨询委员会 选择性 受体抗胆碱药物的使用可减少COPD的急性发作和相关住院治疗 并明显改善患者肺康复的效率 COPD全球倡议组织 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COLD 2014年 慢性阻塞性肺病诊断 管理和预防全球战略 将抗胆碱药物 如 异丙托溴铵 列为预防和治疗哮喘的基础药物之一 在哮喘治疗时与B2受体激动剂联合使用 能够明显改善患者的肺功能 降低入院风险口 全球哮喘防治倡议组织 GlobalInitiativeforAsthma GINA 发布的2011版 全球哮喘处理和预防策略 麻醉医师与AHR 特别关注 围术期合并 哮喘 上呼吸道感染 肺炎 肺心病 等疾病或接受心肺移植气道高张高阻状态 诱发支气管痉挛等肺部并发症 重要意义 围术期气道管理 采取相应的预防和治疗措施 以减少围术期的肺部并发症 盐酸戊乙奎醚围术期气道管理中的应用 药理学基础 1 作用机制 新型选择性抗胆碱药 M N 有效性 中枢和外周抗胆碱作用 阿托品 腺体 平滑肌 选择性 M1 M3受体 弱M2受体优势 对神经突触前膜的M2受体 保留了其负反馈调控乙酰胆碱释放的生理功能 对心脏的M2受体作用弱 对心率影响小 盐酸戊乙奎醚围术期气道管理中的应用 药理学基础 2 药代动力学特点肌肉注射和静脉推注0 5mgTmax分别为15min和4min T1 2分别为17 24h和15 73h 动物实验表明 分布到全身各组织 颌下腺 肺 脾 肠 尿和胆汁排泄 24h总排泄量约为给药量的94 北京大学人民医院药物临床试验机构I期临床试验 盐酸戊乙奎醚注射液在中国健康成年志愿者肌肉注射与静脉推注给药的药代动力学临床试验报告 围术期气道管理中的应用 降低气道高反应性的作用机制 1 选择性阻断M1和M3受体 扩张支气管 改善肺通气 非选择性抗胆碱药对M1 M2 M3受体均能阻断 M2受体被阻断 其负反馈调节作用亦被抑制 使胆碱能神经节后纤维过多释放乙酰胆碱 从而部分拮抗抗胆碱药对M3受体的阻断作用 反引起气道收缩 盐酸戊乙奎醚能选择性作用于气道和肺组织中的M1 M3受体 对M2受体作用不明显 不仅能有效减少粘液分泌及血管渗出 松弛气道平滑肌 扩张支气管 增加肺顺性 而且不会出现乙酰胆碱过多释放而引起气道反常性收缩 从而降低气道高反应性 改善肺通气 预防肺部并发症 围术期气道管理中的应用 降低气道高反应性的作用机制 2 减轻气道炎症反应盐酸戊乙奎醚能够缓解肺组织毛细血管痉挛 改善局部微循环 减轻水肿 还能稳定细胞膜及溶酶体 线粒体等细胞器的膜结构 抑制TNF a IL 6等炎性因子释放 减轻炎症反应 目前认为 其减轻炎症反应的机制可能是通过抑制肺组织TLR4的表达 围术期的临床研究 术前静脉明显改善全麻患者的肺胸顺应性 Comp 提高压力控制通气下的潮气量 vT 降低非停跳冠状动脉搭桥手术的术后肺部并发症 PPC 的发生率5O 以上心脏M2受体的几乎无作用 不增加心肌耗氧量 从而提高了心血管功能不全患者的用药安全雾化吸入直接作用于气道 在局部聚集形成较高的浓度 从而缩短起效时间 提高药物利用度 同时全身不良反应较少 围术期应用 适应证 围术期给药以预防肺部并发症 尤其是存在气道高风险的患者 1 合并COPD 哮喘 肺炎 上呼吸道感染 肺心病 OSAS等肺部基础疾病的患者 2 吸烟 肥胖 营养不良 糖尿病的患者 3 拟行胸腹手术的患者 4 心肺功能不全的患者 围术期应用 建议使用方法 麻醉诱导前10min IV 小儿 0 O4 O 05mg kg IV 65岁 0 005 0 01mg kg术后 ICU 预防肺部并发症雾化 0 5mg NS6ml Bid 3d 围术期应用 不良反应 1 不良反应口干 面红 皮肤干燥单次剂量过大头晕 尿潴留 体温 2 老年患者的术后谵妄 postoperativedelirium POD 中枢抗胆碱作用 在老年患者术前的使用上一直存在争议 有研究认为 合理使用盐酸戊乙奎醚能够有效改善术中呼吸功能 预防术后肺部并发症 有利于老年患者的术后恢复 关于老年患者术前应用不同剂量盐酸戊乙奎醚对POD影响的研究发现 每次0 005 0 01mg kg的给药剂量既能达到临床用药目的 也不增加POD的发生率 围术期应用 禁忌 注意 青光眼患者禁用 前列腺肥大及高热者慎用注意事项 1 本品与其它抗胆碱药伍用时有协同作用 应酌情减量2 影响尚不明确 孕妇及哺乳期妇女动物 未发现生殖毒性 胚胎毒性及致畸作用3 消除半衰期较长 用药间隔时间不宜过短 剂量不宜过大 谢谢聆听 ACh药理作用1 心血管系统 1 血管扩张 全身血管扩张而造成血压短暂下降 并伴有反射性心率加快 ACh可引起许多血管扩张 如肺和冠状血管 其扩血管作用主要由于激动血管内皮细胞M 胆碱受体亚型 导致内皮依赖性舒张因子 EDRF 即一氧化氮 nitricoxide No 释放 从而引起邻近平滑肌细胞松弛 也可能通过压力感受器或化学感受器反射引起 如果血管内皮受损 则ACh的上述作用将不复存在 相反可引起血管收缩 此外 ACh通过激动交感神经末梢突触前膜M1受体 抑制去甲肾上腺素能神经末梢释放NA也与ACh扩血管作用有关 2 负性频率 ACh能使窦房结舒张期自动除极延缓 复极化电流增加 使动作电位到达阈值的时间延长 导致心率减慢 3 负性传导 ACh可延长房室结和普肯耶纤维 urkinjefibers 的不应期 使其传导减慢 当使用强心苷使迷走神经张力增高或全身给药法使用大剂量胆碱受体激动药时所出现的完全性心脏传导阻滞常与房室结传导明显抑制有关 4 负性肌力 胆碱能神经主要分布于窦房结 房室结 普肯耶纤维和心房 而心室较少有胆碱能神经支配 故ACh对心房收缩的抑制作用大于心室 但由于迷走神经末梢与交感神经末梢紧密相邻 迷走神经末梢所释放的ACh可激动交感神经末梢突触前M胆碱受体 反馈性抑制交感神经末梢去甲肾上腺素释放 使心室收缩力减弱 5 缩短心房不应期 ACh不影响心房肌的传导速度 但可使心房不应期及动作电位时程缩短 即为迷走神经作用 ACh药理作用 2 胃肠道兴奋胃肠道平滑肌 使其收缩幅度 张力 蠕动增加 并可促进胃 肠分泌 引起恶心 暖气 呕吐 腹痛及排便3 泌尿道泌尿道平滑肌蠕动增加 膀胱逼尿肌收缩 使膀胱最大自主排空压力增加 降低膀胱容积 同时膀胱三角区和外括约肌舒张 导致膀胱排空 4 其他 1 腺体 ACh可使泪腺 气管和支气管腺体 唾液腺 消化道腺体和汗