（医学课件）临床医生如何解读血培养结果

临床医生如何解读培养结果 1 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药 即细菌药物敏感试验 以下简称药敏 的结果而定 因此有条件的医疗机构 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 使用抗菌药物住院患者 留取标本比例大于30 抗菌药物临床应用指导原则 2 SSSC2012 应在抗生素前 进行细菌学标本的采集 SSSC2012每日评估抗感染治疗效果 一旦获得病原微生物证据 应降阶梯治疗 以优化抗生素治疗方案 避免耐药 减少毒性 降低费用 SSSC2012 3 准确的病原学诊断 针对性病原学治疗 4 5 6 问题 标本是否合格 感染 污染 感染 定植 与导管有关吗 CLSI 7 只有在发热时 才需要进行血培养 想采就采 关于血培养指征 8 发热 38 C 体温过低 10 000 l 粒细胞减少 1 000 l 低血压局部感染 肺炎 尿路感染 脑膜炎 突发精神萎靡的儿童或老年人虚弱 精神状态错乱 体重突然下降的老年人肾功能不全 无法解释的白细胞增多及精神状态改变免疫功能低下的患者CRPPCT Answer 血培养适应症 CUMITECHBloodCulturesIV ASMPress2005MylotteandTayaraEJCMID2000 9 何时采血进行血培养 无特殊时间要求 关于采血时机 10 0 30 60 时间 分钟 体温 血培养采血时机 细菌浓度 11 答案 采集血培养样本的最佳时间 尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗 应在下一次用药之前采血培养 12 为减轻患者痛苦 只从一个穿刺部位采一份血液标本即可 关于采血套数及部位 13 基本概念 成人 一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个 也叫 一份 注意 一次穿刺采血 算 一套 采集第二套应从另一个穿刺点获得 儿童一般只做需氧培养 但仍需从多个部位采集多次 特殊患者才考虑厌氧培养 14 采血套数 Weinsteinetal DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol 2007 45 3546 3548 15 采血套数 Cockerill CID2004 血培养套数与阳性检出率 65 80 96 99 16 表皮葡萄球菌的临床意义 2 3套血培养 有助于污染的判断 Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 污染菌 致病菌 采集1套无法判断是病原菌还是污染菌 17 答案 关于血培养套数与采血部位 每位患者每次采血最少2套 3套更好初发患者 绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血 因多部位同时发生污染的几率较小 便于对结果进判断 18 同时送厌氧和需氧 如果血培养只做需氧瓶培养 漏检的不仅是严格厌氧菌 也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间 19 20 答案 关于采血次数 多次血培养能够提高病原体阳性检出率24小时内4次培养 检出率99 2 5天内不必重复取血只有可疑为持续性菌血症 如心内膜炎 导管相关感染时 才要有间隔地 1h至24h 几次取血监测 捕捉 指导治疗 特别是金葡菌时 21 两套血培养采集间隔无特殊要求 关于采血间隔 22 答案 关于标本采集间隔时间 对于非持续性菌血症 同时或短时间内采集2 3套血培养 因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15 30min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养 30分钟内完成3套血培养的采集 采集后立即进行抗菌药的经验治疗 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套 连续采集3套标本 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 23 每瓶采集多少血液无特殊要求 关于采血量 24 采血量 ml 与检出率的关系 Overall 血培养物每增加一毫升 真性菌血症成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好 超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤 使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 补体 抗体 抗生素 所以血液与肉汤的最佳比例为1 4 1 10 25 答案 关于采集血液量 采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶 需氧 厌氧 每瓶8 10ml 共20ml 要求至少采两份标本 即40ml 儿童一般只需采集需氧瓶 在保证采集血量 1 总血量下 一般为1 3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶 因临床90 以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 26 答案 关于采集血液量 27 先采生化 凝血标本 再采血培养标本 关于各种血液标本的采集顺序 28 血培养对无菌操作的要求比注射 采集生化 凝血等其它标本要高 所以要最先采集血培养标本 污染率的指标是 3 100份标本里只能有不到3个标本出现污染 答案 采各种血液标本的先后顺序 29 消毒的重点是足够量的消毒剂 关于皮肤及培养瓶消毒 30 常用血培养瓶 采集标本前 于室温保存 切勿冷冻 如冷藏需恢复至室温使用 采集标本后 尽快送微生物室 如无法及时送检 应置于室温 不能置于冰箱或温箱 以免影响检出 31 皮肤消毒程序 推荐使用碘町 洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂 碘町作用1min碘伏作用1 5 2min洗必泰作用1min 但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒 32 培养瓶的消毒程序 去掉培养瓶口的塑料瓶盖 75 酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒 自然待干 将标本注入培养瓶内 5 颠倒混匀标本与肉汤 以避免血液凝集 33 培养瓶未使用时 需要冷藏或冷冻 关于培养瓶的储存温度 34 答案 关于未用培养瓶的储存温度 不需冷藏 更不能冷冻 保存在15 25 的室温即可 温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 35 加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科 可以冷藏或放入35 的温箱 关于夜班血培养的送检 36 培养瓶夜班未能及时送到检验科 存在室温即可 不能冷藏也不能放入35 的温箱 过夜不会对检测造成影响 但仍需尽快送检 冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 温箱会导致细菌进入生长对数期 从而错过检测的最佳时期 答案 关于夜班血培养的送检 37 患者静脉中插有导管 可直接从导管采血 关于采血部位 38 不可以 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集 检出污染或定植菌的可能性较大 除非怀疑导管相关性血流感染 请参照导管相关性血流感染的采血方法 答案 关于从静脉留置装置直接采血 39 几天出结果 关于培养时间 40 答案 关于培养时间 90 标本在12小时内检出99 标本在36小时内检出5天最具性价比 41 1 血培养采血建议从外周静脉采 不建议采动脉血 为什么 对检出结果无明显差异 但动脉穿刺危险性较大2 如果需要从导管处取血 初段血或导管内的补液是否需要弃去 为什么 不能弃去 以便于判断污染菌 定植菌或病原菌3 如果用注射器采血 采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头 为什么 无需更换 对提升阳性率无统计差异 增加了针刺伤的几率 42 43 结果解读 结合临床症状阳性报告出现时间 一般超过72小时报警的往往为污染菌其他部位细菌培养情况 和其他体液培养结果一致可排除污染可能多次培养中阳性的比例 多次血培养为同一种菌比例细菌种类 单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可能 肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌或真菌药警惕致病原可能不能仅凭血培养报告定义血流感染 要密切结合临床排除污染 44 关于CRBSI 一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示 表皮葡萄球菌 15 6 金黄色葡萄球菌 13 8 铜绿假单胞菌 13 2 肺炎克雷伯菌 7 6 和鲍曼不动杆菌 6 2 是五种最常见的病原菌 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占到60 91 凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80 以上 45 Qestion 怀疑导管相关的血流感染 CRBSI 时应如何送检 46 送检方法 保留情况 采取至少2套血培养 其中至少1套来自外周静脉 并做好标志 另外的1套则从导管中心采获 两个来源的采血时间必须接近 5min 各自做好标记 47 诊断方法之一 48 送检方法 不保留情况 从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki