感染性心内膜炎患者手术X亡相关风险因素研究.doc

感染性心内膜炎患者手术X亡相关风险因素研究 中国急救医学2019年1月第39卷第1期Chin JCrit CareJan.2019,Vol39,No.1论著感染性心内膜炎患者手术死亡相关风险因素研究贺继刚,李永武,桂龙升,严丹,赵玮基金项目:国家自然科学基金 (81460073);云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项(xxFB089);云南省教育厅科学研究基金项目(xxZ051);中国博士后科学基金第58批面上资助(xxM582764XB):650032云南昆明,云南省第一人民医院心脏大血管外科(贺继刚,李永武,桂龙升,赵玮);650032云南昆明,云南省第一人民医院重症医学科(严丹)作者简介:贺继刚(1980-),男,博士,副主任医师,硕士生导师,E-mail:jiganghe999163.。 通信作者:赵玮(1966-),男,主治医师,E-mail:zhaowei123163.。 摘要目的探讨感染性心内膜炎(infecfine endocarditis,IE)手术死亡风险因素。 方法选取xx年1月至2018年1月云南省第一人民医院收治的IE患者80例,根据手术结果分为手术成功组(n=60)和术后死亡组(n=20)。 采用回顾性研究方法,收集两组患者的一般资料(包括性别、年龄,有无外周血管疾病,是否吸烟,是否行胸部手术,有无腹痛、胸痛、恶心及低血压)、实验室检查结果及术中停止循环时间。 结果最终入选80例IE患者,其中手术成功组60例(75%),术后死亡组20例(25%)。 两组年龄手术成功组(46.20.3)岁,术后死亡组(51.31.9)岁,P=0.013、胸痛发生率(手术成功组18.3%,术后死亡组90.0%,P=0.000)、腹痛发生率(手术成功组8.3%,术后死亡组55.0%,P=0.000)、低血压发生率(手术成功组3.3%,术后死亡组75.0%,P=0.000)及血小板计数(PLT)发生率(手术成功组76.7%于60109/L0.05)。 单因素Logistic回归分析结果表明,年龄(B=-0.0441,P=0.0021)、胸痛(B=-0.0321,P=0.0000)、腹痛(B=-0.0125,P=0.0311)、低血压(B=-0.2818,P=0.0312)、PLT(B=-0.1631,P=0.0025)、停止循环时间(B=-0.2513,P=0.0000)与死亡有独立的关联。 结论感染性心内膜炎患者的年龄60岁,术前出现胸痛、腹痛和低血压,术前PLT越低,术中停止循环时间延长,均能增加手术死亡风险。 关键词感染性心内膜炎(IE);外科手术;死亡;危险因素doi:103969/jissn1002-1949201901002Studies onrisk factors associated withdeath frominfective endocarditissurgeryHe Ji-gang,LiYong-wu,Gui Long-sheng,Yan Dan,Zhao Wei.Department ofCardiovascular Surgery,First PeoplesHospital ofYunnan Province,Kunming650032,ChinaCorresponding author:Zhao Wei,E-mail:zhaowei123163.AbstractObjectiveTo explorethe death-related riskfactorsassociated with infectiveendocarditissurgery.MethodsA totalof80infective endocarditispatients admittedto theFirst PeoplesHospital ofYunnan Provincefrom Januaryxxto January2018were selected,and aordingto surgicalresultswere dividedinto suessful group(n=60)and postoperative death group(n=20).Theretrospective studymethod wasadopted.Basic informationof thetwo groupsof patientswere collectedincludedgender,age,presence ofperipheral vasculardisease,smoking,requirement forchest surgery,and presenceof abdominal pain,chest pain,nausea,hypotension.Laboratory testresults andalsocollected.ResultsFinally,80patients withinfective endocarditiswere enrolled,including60patients(75%)in thesuessful groupand20patients(25%)in thepostoperative death group.The ageof thetwogroups(46.20.3in thesuessful group,51.31.9in thepostoperative death group,P=21中国急救医学2019年1月第39卷第1期Chin JCrit CareJan.2019,Vol39,No.10.013),chest pain(18.3%in thesuessful group,90%in thepostoperative deathgroup,P=0.000),abdominal pain(8.3%in thesuessful group,55%in postoperativedeathgroup,P=0.000),hypotension(3.3%in thesuessfulgroup,75%in postoperativedeathgroup,P=0.000)and plateletvalue(located at60109/L0.05).Univariate Logisticregression analysisshowed age(B=-0.0441,P=0.0021),chest pain(B=-0.0321,P=0.0000),abdominal pain(B=-0.0125,P=0.0311),and hypotension(B=-0.2818,P=0.0312),platelet values(B=-0.1631,P=0.0025),and thetimetostop(B=-0.2513,P=0.0000)were independentlyassociatedwithdeath.ConclusionInfective endocarditisthe patientisolder than60years old,preoperative chestpain,abdominalpainand hypotension,low preoperativeplateletcount,and mayincrease therisk ofsurgical death.Key wordsInfective endocarditis(IE);Surgery;Death;Risk factors感染性心内膜炎(infecfine endocarditis,IE)是一种并不常见的心脏病。 最新研究报道1,在美国每年每100000人中有7.7例IE患者。 目前有部分报道认为,其发病率是逐年升高的;也有报道1认为其发病率是下降的,因IE死亡患者占住院病死率的20%。 感染可以影响心内膜的任何部份,心脏的瓣膜是最容易被感染的,其他植入的医疗设备(如人工瓣膜、血管内的管道、心脏起搏器)也容易被波及。 IE患者是一组具有复杂症状及体征的特异质患者,这类患者多具有严重心脏结构异常。 其涉及多个脏器,尤其是脑梗死及脓毒症往往增加了治疗上的困难。 然而,传统的延期手术,即患者抗炎治疗46周,无发热,血常规正常的标准被新的证据所颠覆1。 目前有报道2-3认为,早期积极的外科干预可以明显改善患者的生存率,但哪些患者通过积极外科干预可以降低病死率成为需要研究的问题。 为此本研究通过回顾云南省第一人民医院xx年1月至2018年1月以来的80例IE手术患者力图明确其手术死亡相关危险因素。 1资料与方法1.1研究对象选取xx年1月至2018年1月云南省第一人民医院收治的IE患者80例。 纳入标准:均符合IE的诊断标准4;均行手术治疗。 排除标准:不愿配合本研究者。 根据手术结果将所有患者分为手术成功组(n=60)和术后死亡组(n=20)。 其中,手术成功组行二尖瓣机械瓣置换术32例、二尖瓣生物瓣置换术10例、二尖瓣机械瓣置换+主动脉瓣机械瓣置换9例、二尖瓣生物瓣置换+主动脉瓣生物瓣置换9例;术后死亡组行二尖瓣机械瓣置换术12例、二尖瓣生物瓣置换术2例、二尖瓣机械瓣置换+主动脉瓣机械瓣置换4例、二尖瓣生物瓣置换+主动脉瓣生物瓣置换2例。 术后死亡组死于肾衰竭4例、肺部感染6例、突发心率失常2例、低心排血量8例。 本研究经云南省第一人民医院伦理委员会批准,患者均签属知情同意书。 1.2研究方法采用回顾性研究方法,收集患者以下资料:一般资料,包括性别、年龄,有无外周血管疾病,是否吸烟(每天吸烟超过10支,连续吸烟3年),是否行胸部手术,有无腹痛、胸痛、恶心、低血压(收缩压90mm Hg);实验室指标:血红蛋白(Hb)及血小板计数(PLT)测定(采用库尔特全自动血细胞分析仪完成患者血细胞分析);手术停止循环时间。 1.3统计学处理采用SPSS11.5软件进行统计学分析,计量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用2检验;影响因素分析采用单因素Logistic回归分析,P0.05为差异有统计学意义。 2结果2.1一般资料比较手术成功组与术后死亡组年龄、术前脑梗死及胸痛、腹痛、低血压发生率差异有统计学意义(P0.05),见表1。 2.2实验室检查指标比较手术成功组与术后死亡组Hb水平差异无统计学意义(P0.05),而PLT及PLT分布差异有统计学意义(P0.05),见表2。 31中国急救医学2019年1月第39卷第1期Chin JCrit CareJan.2019,Vol39,No.1表1手术成功组与术后死亡组一般资料比较组别性别n(%)男女年龄(xs,岁)吸烟n(%)脑梗死n(%)外周血管疾病n(%)胸痛n(%)恶心/呕吐n(%)腹痛n(%)低血压n(%)手术成功组(n=60)40(66.7)20(33.3)46.20.335(58.3)4(6.7)3(2.3)11(18.3)2(3.3)5(8.3)2(3.3)术后死亡组(n=20)12(60.0)8(40.0)51.31.911(55.0)1(5.0)2(5.6)18(90.0)1(5.0)11(55.0)15(75.0)t/2值11.2061.454?0.8435.8111.03761.8120.12151.12673.421P值0.1830.0130.1140.0210.2940.0000.5320.0000.000注:?为t值表2手术成功组及术后死亡组实验室检查指标比较组别Hb(xs,g/L)PLT(xs,109/L)PLTn(%)60109/L 表3手术成功组与术后死亡组术中停止循环时间比较n(%)组别60min停止循环时间120min120min (85)9 (15)术后死亡组(n=20)3 (15)17 (85)2值49.900P值0.0002.4手术死亡风险因素的多因素Logistic回归分析IE患者以术后是否死亡为因变量,以单因素分析有统计学意义的指标为自变量(变量赋值情况见表4),进行单因素Logistic回归分析。 结果显示,年龄、术前脑梗死、胸痛、低血压、腹痛、PLT、术中停止循环时间是IE患者手术死亡的危险因素(P60=1术前脑梗死无=0,有=1胸痛无=0,有=1腹痛无=0,有=1低血压否=0,是=1PLT(109/L)60=0,60=1术中停止循环时间(min)120=0,120=1术后是否死亡否=0,是=1注:IE为感染性心内膜炎;PLT为血小板计数表5IE患者手术死亡风险因素的单因素Logistic回归分析变量B SEWald2值P值OR年龄-0.04410.009211.2030.00211.818术前脑梗死-0.02000.010613.2310.04321.934胸痛-0.03210.030521.2430.00002.116腹痛-0.01250.022421.5010.03111.259低血压-0.28180.026319.2330.03121.541PLT-0.16310.074217.8200.00251.356术中停止循环时间-0.25130.034637.1260.00001.579注:IE为感染性心内膜炎;PLT为血小板计数3讨论自从IE患者的病理过程被认知以来,其诊疗即成为一种挑战。 在没有抗菌药物的年代,其病死率是100%4,但随着抗菌药物的应用,其病死率已经下降到30%40%4-5。 第1例成功由外科治疗的IE患者是在20世纪60年代6-7。 在1967年首次有5例IE患者通过外科治疗成功8-9。 外科治疗IE使其病死率下降了20%4。 单纯瓣膜感染心内膜炎外科治疗使病死率下降到4%6%10。 最近有研究11报道,IE总病死率12%21%。 然而与人工瓣膜相关的病死率仍然很高(16%45%)11。 目前许多研究都围绕着对IE治疗时间窗的探讨。 有对照研究(RCT)1比较了早期积极手术干预及按照经典的延期手术(即抗炎治疗46周,无发热、血常规正常)的效果,发现处于低风险(即无脑梗死等)合并左心大赘生物患者,早期积极手术可以带来更多益处。 多数综述性文章亦支持早期积极手术,研究者发现,早期积极手术,IE患者病死率会逐渐下降,但同时也认为,术前对患者的评估非常重要。 据文献报道术前PLT30109/L,术前血压无法维持、胸痛及腹痛患者均为外科干预的危险因素,但脑梗死患者不是外科干预危险因素1,12。 本研究认为,PLT60岁、术前血压无法维持需要正性肌力药物维持、胸痛、腹痛、术前是否有脑梗死及手术中停止循环时间均是最为明显的与术后死亡相关的危险因素。 而具有以上危险因素的患者应慎重积极手术治疗,同时对于无法控制的脓毒症患者,早期积极手术也应该更为慎重。 但对于细菌培养阴性的患者静脉用药后,仍有持续发热的应积极手术治疗。 其中脑梗死患者是否积极手术难以判断,应与神经内科医生会诊沟通后决定是否手术。 综上所述,IE患者年龄60岁、术前血压无法维持需要正性肌力药物维持、胸痛、腹痛、术前是否有脑梗死、手术中停止循环时间是最为显著的与术后死亡相关的危险因素。 本研究因为病例数量有限,未来应在多中心进行大样本验证,以期研究结果可以成为评估外科治疗IE患者的危险分级标准。 参考文献1Kang DH,Kim YJ,Kim SH,et al.Early surgeryversus conven-tional treatmentfor infectiveendocarditisJ.N EnglJ Med,xx,366 (26):2466-2473.2Thuny F,Grisoli D,Collart F,et al.Management ofinfectiveendocarditis:challenges andperspectivesJ.Lancet,xx,379 (9819):965-975.3Hoen B,Duval X.Infective endocarditisJ.N EnglJ Med,xx,369 (8):785.4Lowes JA,Williams G,Hamer J,et al.10years ofinfectiveendocarditis atSt.Bartholomews Hospital:Analysis ofclinicalfeatures andtreatment inrelation toprognosis andmortalityJ.Lancet,1980,1 (8160):133-136.5Hunter TH.Bacterial endocarditisJ.Am HeartJ,1951,42 (3):472-482.6Kay JH,Bernstein S,Feinstein D,et al.Surgical cureof Candidaalbicansendocarditis withopen-heart surgeryJ.N EnglJMed,1961,264:907-910.7Littlefield JB,M