临床护理文书书写制度

1/5临床护理文书书写制度依据广东省病历书写规范（中医医疗机构按照广东省中医医疗机构护理文件书写要求），护理文书必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部病历书写规范及广东省病历书写规范的要求。2）符合护理工作管理规范（广东省卫生厅，xx）、临床护理技术规范（基础篇）（广东省卫生厅，xx）等。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随2/5时做（观察、评估）随时记。9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。(2)临床护理文书书写的基本要求1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专3/5业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。临床护理文书书写制度相关内容:企业干部管理10条要求1、企业团队管理水平提高必须建立在干部水平提高的基础上，干部按照社会进步、市场变化、企业生存与发展的要求，不断提高自身素质，提高个人的工作能力，强化团队的作用。.小学各项活动计划细则1、我是学校小主人“爱心宝贝”活动，贯穿整个学期。评选标准：为学校、为他人做好事，献爱心。每两周选出爱心宝贝，每两周校公告栏公布学生姓名。照片发博客。2、教师节征文“我爱老师”。教育系统学校后勤工作考核量化评分细则学生食堂4/51、餐饮服务许可证2分；从业人员健康证2分；工作人员穿戴衣帽上班2分；餐厅文化情况2分；“五统一”的财务制度落实情况2分。2、“五员制”落实情况1分；膳食委员会落实情况1分；一周食谱落实情况2分。餐饮企业商品物资材料管理制度餐饮企业商品物资材料管理：公司对所有经营的存货一律实行统一采购，统一配送，统一核算，由实体统一到公司总库领用的制度，价格核算上实行随行就市。学校资产管理制度为了加强学院财产管理，保证教育教学工作顺利进行，特制订本制度：一、财产的购置1、财产的购置必须提出申请计划，逐级上报由学院批准，统一采购。交通行政执法责任制考核办法为进一步推进交通建设与管理的法制化进程，强化对交通行政执法队伍的管理，树立交通行政执法队伍良好形象，各执法单位行政执法责任制贯彻落实情况实行目标考核，具体标准如下：共同目标：共计85分一、法律法规的学习及宣传（共10分）认真.质量检验管理制度质量检验管理制度1.目的对原料、辅料、成品及半成品进行检验，为生产出合格优质的产品提供保证。对产品特性进行监视和测量，验证产品要求得到满足，以确保满足顾客的要求。5/5店长岗位职责店长规范与职责第一节店