关于炼铁厂烧结二车间“3.30”物体打击事故分析通报

关于炼铁厂烧结二车间关于炼铁厂烧结二车间 3 303 30 物物 体打击事故分析通报体打击事故分析通报 一 事故经过 2013 年 3 月 30 日上午 8 30 左右 炼铁厂烧结二车间 2 1 烧结机先后停机计划检修 烧结一车间副主任周晓辉带 领本车间 15 人支援清理一混圆筒积料 10 40 左右 环冷大班 长张剑和其他两名同事在用风镐清理积料时 圆筒顶部积料 2000mm 1500mm 250mm 突然塌落砸在防护支架上 致使 在防护支架下部的张剑左手手指被砸伤 二 原因分析 一 直接原因 1 作业人员违规作业 张剑等作业人员在清理圆筒内积料 时 虽然事先已辨识到塌料风险 且该作业预案和检修作业报 告书中都明确规定 清理积料前在圆筒内搭设好防护支架 然 后检查圆筒上方是否有大面积积料 如有则先清理圆筒上部积 料 确保不会掉落后方可工作 但参与作业人员都未认真执行 此预案要求 致使塌料风险未能得到有效控制 2 安全防护设施存在缺陷 防护支架虽已安装到位 但因 焊接 选材 设计等方面的不足 导致积料坍塌在安全防护支 架后 支架发生脱焊 横管弯曲 木板断裂的现象 未能起到 应有的防护作用 二 间接原因 1 炼铁厂厂部 车间对作业过程监管不到位 现场厂部 车间管理人员未认真做好监管 对员工的违章作业行为未能及 时予以制止 对存在的动态危害因素评估也不到位 当顶部积 料出现突出现象时没有及时予以清除 导致现场作业人员风险 增加 2 作业人员互保不到位 共同作业人员对圆筒顶部积料过 厚极易坍塌风险提醒 排除不到位 在危险区域冒险作业 3 圆筒积料清理间隔时间过长 炼铁厂未能认真吸取本单 位类似事故教训 严格遵守每月必须彻底清理一次圆筒积料的 规定 导致积料严重 增加清料风险 三 防范措施 1 炼铁厂必须加强改进烧结配料工艺 立即组织召开配料 工艺攻关专题会 从源头上减少圆筒结料现象和程度 4 月 10 日前完成 责任人 吴记全 2 改进防护支架设计及材料 增强防护支架的承载强度 并对防护支架做冲击实验 确保合格后方可投入使用 3 进一步加强对清料作业过程的全程监管 杜绝违章作业 行为 所有作业人员只允许在筒外进行轮换 同时加强对清料 过程动态风险的评估和防范 4 细化圆筒清料制度和清料工序安全作业指导书 针对不 同厚度 如厚度低于 300mm 厚度 300 500mm 厚度大于 500mm 的积料采用不同的清理方式 作业过程严格按制定好 的预案进行作业 4 月 6 日前完成 责任人 吴记全 5 炼铁厂要举一反三 吸取事故教训 高度重视检修过程 中风险控制 确确实实落实好安全防护措施 杜绝事故重复发 生 四 责任划分及考核 1 环冷大班长张剑在清料作业时 未认真执行作业预案 应对此次事故负直接责任 2 炼铁厂烧结一车间在支援清理圆筒积料作业时 没有认 真吸取 2012 年 9 月 2 日一混圆筒清料事故教训 对过程监管 互保不到位 应对本次事故负主要责任 3 炼铁厂在不到一年时间内 在烧结机一混圆筒同一地点 重复发生积料坍塌伤人事故 反映出各级领导对安全管理重视 不够 应对本次事故负有重要责任 4 此次事故属炼铁厂重复性事故 根据 九江萍钢钢铁公 司 2013 年安环考核方案 和 九江萍钢钢铁公司安全生产责任 追究补充规定 考核如下 考核炼铁厂 10000 元 考核公司总经理助理兼炼铁厂厂长吴记全 1000 元 主管副厂长张晓萍 3000 元 安环主办王湘萍 1000 元 厂部现 场安全员易攀 500 元 考核炼铁厂烧结一车间主任黄学龙 2000 元 现场监 管副主任周